Zuckerkandl结节定位在甲状腺手术患者中的应用及对其喉返神经损伤发生率的影响*

刘时征

(巨野县人民医院，山东 菏泽 274900)

喉返神经损伤是甲状腺手术极为常见的一种并发症，临床研究发现，术中损伤喉返神经可造成声嘶及发声无力，进而严重影响患者术后生活质量，不利于预后改善[1]。因此，甲状腺手术过程中保护喉返神经免受损伤是目前临床亟待解决的重要课题之一。Zuckerkandl结节是甲状腺一个特殊的解剖特征，近年随临床对其研究深入发现，Zuckerkandl结节与甲状腺旁腺及喉返神经有着重要的解剖关系，故可作为喉返神经及其分支定位的一个标志，一般情况下通过对其定位能够准确确认喉返神经，进而有利于术中加强对喉返神经的保护[2-3]。本研究选取我院73例甲状腺手术患者，以探讨术中Zuckerkandl结节定位对喉返神经损伤发生率的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月—2017年10月我院73例甲状腺手术患者，其中男38例，女35例，年龄18～68岁，平均(45.65±15.47)岁。疾病类型：结节性甲状腺肿31例，甲状腺腺瘤22例，甲状腺乳头状癌16例，甲状腺滤泡状癌3例，甲状腺髓样癌1例；发病部位：左侧41例，右侧32例。

1.2纳入及排除标准

(1)纳入标准：单侧发病；年龄≥18岁；无甲状腺手术禁忌证；知情同意本研究。(2)排除标准：既往有颈部手术或放射史；凝血功能障碍或肝、肾等重要脏器功能不全；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3方法

局麻，取平卧位，使头部稍后仰；切口位于颈前，长5～10cm,逐层切开皮肤、颈阔肌、白线、颈前肌，甲状腺向内侧翻起，于腺体外侧缘寻找Zuckerkandl结节，以Zuckerkandl结节定位喉返神经并予以全程游离保护；术中同时辨认甲状腺旁腺并予以保护；将患侧甲状腺腺体与峡部甲状腺完整切除；对术中较难辨认的0级Zuckerkandl结节，以甲状腺下动脉途径寻找并保护喉返神经；甲状腺恶性肿瘤同期行淋巴结清扫术。

1.4观察指标

(1)手术情况。记录手术时间及术中出血量。(2)Zuckerkandl结节定位情况、大小分级、Zuckerkandl结节与喉返神经解剖关系分型。Zuckerkandl结节大小分级标准[4]：测量Zuckerkandl结节外侧最远点与甲状腺外侧缘距离(Height，H)，其中H>10 mm为Ⅲ级，H≤10 mm但>5 mm为Ⅱ级，H≤5 mm为Ⅰ级，未寻找到Zuckerkandl结节为0级。解剖关系分型标准[5]：于Zuckerkandl结节周围寻找、定位喉返神经，观察后方及侧方解剖，其中于Zuckerkandl结节内后方或后方定位喉返神经为A型，Zuckerkandl结节前方定位喉返神经为B型，Zuckerkandl结节实质内定位喉返神经为C型，Zuckerkandl结节外侧定位喉返神经为D型。(3)喉返神经损伤发生率。

2 结 果

表1 Zuckerkandl结节大小分级及与喉返神经解剖关系分型(n=62)

2.1手术情况

研究73例患者均顺利完成开放式手术，手术时间57～105 min，平均(75.67±16.43)min，术中出血24～63 ml，平均(44.14±15.85)ml。

2.2Zuckerkandl结节定位情况

11例(15.07%)患者术中未发现Zuckerkandl结节(0级)，其余62例(84.93%)Zuckerkandl结节大小分级为Ⅰ～Ⅲ级，具体分级及Zuckerkandl结节与喉返神经解剖关系分型见表1。

2.3喉返神经损伤发生情况

73例患者仅2例出现喉返神经损伤，表现为术后第2 d发生暂时性声嘶，喉返神经损伤发生率为2.74%(2/73)，且2例患者均于术后2个月内恢复正常，未对中远期预后产生明显不良反应。

3 讨 论

Zuckerkandl结节是甲状腺外侧缘向外后的突起，其在组织学上与正常甲状腺组织完全一致。由于Zuckerkandl结节解剖特征较为明显，容易在术中被识别，加之近年研究发现，Zuckerkandl结节与喉返神经具有相对固定的解剖位置，故通过定位Zuckerkandl结节确定喉返神经位置逐渐引起临床关注，但关于此临床实践文献尚无较多深入报道[6-7]。本研究中，术中准确辨认Zuckerkandl结节Ⅰ～Ⅲ级62例，其余11例未发现Zuckerkandl结节者予以甲状腺下动脉途径寻找，且Zuckerkandl结节与喉返神经解剖关系多为A型(喉返神经位于Zuckerkandl结节内后方或后方)，进而可为临床准确寻找喉返神经提供客观依据。在完成Zuckerkandl结节定位后，以扁桃体血管钳迅速确认并显露喉返神经，以加强对其保护，避免损伤。研究结果显示，仅有2例术后发生暂时性声嘶喉返神经损伤，且均于术后2个月内恢复正常，由此可见Zuckerkandl结节定位在甲状腺手术中对保护喉返神经具有重要作用。本研究术中发现，传统开放式手术对Zuckerkandl大小分级较低的结节难以准确辨认，导致其良好的定位功能丧失，同时也会增加腺体残留风险，因此临床手术中应注意Zuckerkandl大小分级较低的结节，同时尽可能避免腺体残留。

综上，Zuckerkandl结节定位有利于术中寻找喉返神经并予以全程游离保护，对降低喉返神经损伤发生风险具有积极意义。