股神经阻滞镇痛在人工膝关节置换术后快速康复中应用效果观察*

谢秋媚

(惠州市中心人民医院，广东 惠州 516000)

人工膝关节置换术是一种通过人工膝关节假体来代替机体原本已严重受损膝关节的骨科手术方案，其目的在于矫正畸形、缓解疼痛、恢复膝关节活动度与稳定性[1]。术后往往需要进行一定的康复训练来重建膝关节功能，但训练过程常伴有股四头肌痉挛与剧烈疼痛，易限制患肢活动角度与力度，降低手术治疗效果[2-3]。故采取必要的康复镇痛治疗意义重大。本研究通过在人工膝关节置换术后快速康复中应用股神经阻滞镇痛来探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究均知情，并签署了同意书，特别选择了2016年1月—2017年10月期间在本院进行人工膝关节置换手术的100例患者，采用随机数表法将所有患者分为2组，各50例。观察组男15例，女35例；年龄53～76岁，平均(65.87±7.03)岁；体重指数21～29kg/m2，平均(25.02±3.21)kg/m2。对照组男16例，女34例；年龄52～77岁，平均(66.13±7.21)岁；体重指数20～29kg/m2，平均(24.83±3.17)kg/m2。两组患者一般资料相比无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①50岁<年龄<78岁；②ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；③可较好地配合检查与治疗等操作。(2)排除标准：①合并凝血功能障碍、严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、消化性溃疡者；②存在出血倾向、股神经置管禁忌、外周神经病变镇痛药禁忌者。

1.3方法 入室后开放外周静脉，常规进行心电监护、血压与静脉氧饱和度监测，于超声下用15～20 ml的0.5%罗哌卡因(AstraZeneca，进口药品注册证号H20100103)行股神经阻滞、再置管，患者取仰卧位，顺着腹股沟皮褶，将迈瑞公司的高频超声探头置于耻骨结节与髂前上棘连线1/3处，将德国贝朗Contiplex D 55 mm连续神经丛阻滞套件连接STIMUPLEX神经刺激仪，通过移动探头，找到股神经位置，让患者皮肤与神经刺激针保持45°，开始电流设为1.0 mA，通过平面外技术进针，减小电流至0.4 mA髌骨跳动与股四头肌收缩时，注射5 ml生理盐水，观察到无回声液性暗区时推注20 ml的0.2%罗哌卡因，置入留置导管，所有患者麻醉诱导以1～2 mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)+5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172),并置入喉罩，待喉罩位置满意后进行机械通气，以七氟醚0.7-1MAC进行维持，10 min左右患者自主呼吸恢复，如此一直维持至术毕，术后15 min，待患者吞咽反射、神志恢复，拔除喉罩，经股神经留置导管接上自控镇痛泵中注入0.2%罗哌卡因，背景量=2 ml/h，自控剂量=10 ml，1 h后安返病房，于术后第4 d停止镇痛泵治疗。术后4～7 d进行持续关节康复运动(CPM)，仪器采用JK-C1型持续被动关节运动治疗仪，并于运动前0.5 h，观察组进行连续股神经阻滞镇痛，经股神经周围置管注入100 ml的0.2%罗哌卡因；对照组术毕使用PCIA,配方是2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)+6 mg托烷司琼(西南药业股份有限公司，国药准字H20041374)+生理盐水至100 ml，背景剂量=2 ml/h,单次剂量=2 ml/h,锁定时间=20 min。

1.4评价指标 比较两组镇痛情况、CPM角度、膝关节功能。①镇痛情况：采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后4～7d疼痛情况，采用一条长为10 cm具有刻度的直线，一端为0，代表无痛；另一端为10，代表剧痛；刻度值越高疼痛越严重。②CPM角度：记录术后4～7 d患者进行CPM康复运动时的角度。③膝关节功能：采用膝关节评分法(KSS)对患者术前、术后3个月膝功能进行评价，包括膝评分与功能评分两部分，各100分，含有关节疼痛、活动范围、稳定性、骨对线、行走、上下楼梯等内容，得分越高则膝功能越好。

2 结 果

2.1镇痛情况 见表1，患者术后VAS评分对比观察组低于对照组，通过SPSS软件得出统计结果P<0.05,差异有统计学意义。

2.2CPM角度 见表2，观察组患者术后CPM角度大于对照组，P<0.05,差异有统计学意义。

表2 两组患者术后CPM角度对比

2.3KSS评分 见表3，两组患者手术前后KSS评分相比如下，P>0.05，差异均无统计学意义。

表3 两组患者术后KSS评分对比

3 讨 论

临床实践证明，在接受人工膝关节置换手术快速康复患者中进行必要的疼痛管理对于促进患者关节功能恢复，保证手术远期疗效至关重要[4]。良好的人工膝关节置换术后镇痛，特别是膝关节功能康复锻炼阶段的镇痛，可以较好地提高患者进行关节锻炼的自觉性与手术治疗满意度，增强其术后膝关节功能恢复自信心，同时可有效避免发生关节功能障碍，出现术后粘连，降低并发症发生率，甚至缩短术后康复时间以及住院时间[5]。

人工膝关节置换术常用镇痛方法为静脉自控镇痛、连续外周神经阻滞、硬膜外自控镇痛等，其镇痛模式也在向多模式转变。本研究通过神经刺激仪与超声可视技术的应用对股神经进行定位，利于确保局麻药充分扩散在有效范围，以实现更佳的阻滞镇痛效果。股神经阻滞一般只作用于机体局部，全身影响轻微，并发症与操作禁忌较少，利于维持血流动力学稳定，对于老年骨科手术患者安全性更高[6]。相关研究表明，罗哌卡因浓度低于0.1%时，虽可避免对下肢肌力造成影响，但无法取得有效的神经阻滞镇痛效果，难以保证康复训练效果[7]。本研究结果显示，观察组患者术后VAS评分低于对照组，CPM角度大于对照组。原因主要在于患者进行CPM运动前予以0.2%罗哌卡因进行股神经阻滞，能够显著缓解患者运动时产生的疼痛感，缩短人工关节达到训练目标角度的时间，增加CPM角度，还可避免全身镇痛的相关副作用。同时，股神经阻滞利于扩张手术侧血管，改善其血运情况，加快创口愈合。此外，股神经阻滞虽可提高人工膝关节置换手术患者术后持续进行膝关节被动康复训练的耐受性，在短期内实现患者膝关节功能正常恢复，提高其日常生活能力，但对远期疼痛、关节功能与关节僵硬等问题并无显著优势[8]。这在一定程度上说明了术后3个月，两组患者KSS评分相比无差异的一大原因。总之，股神经阻滞镇痛在缓解人工膝关节置换术患者术后疼痛，促进其早期功能训练，减少相关不良反应方面表现较好。

综上所述，针对人工膝关节置换术术后快速康复患者，股神经阻滞镇痛属于一种安全有效的镇痛方式，可进一步缓解疼痛，增大CPM角度，利于促进患者主动进行康复训练，保证康复锻炼效果，加快术后膝关节功能恢复。