不同内固定法在治疗老年糖尿病患者股骨粗隆间骨折的近远期效果比较

唐咸敏 李强 赵树琦 颜登鲁 叶俊 刘剑平 张磊

[摘要] 目的 探讨不同内固定法在治疗老年糖尿病患者股骨粗隆间骨折的近远期效果。方法 将2012年1月—2016年10月该院骨外科收治的306例老年糖尿病股骨粗隆骨折患者随机分为DHS组、PFNA组和LCP组，对患者围术期和住院情况进行评估，髋关节功能进行评价，并对患者采取1～3年的随访，评估手术治疗效果。结果 PFNA组患者手术时间、术中出血量明显少于DHS组和LCP组，差异有统计学意义（P<0.05）； DHS组、PFNA组和LCP组患者Harris优良率分别为76.0%、95.3%和78.0%，PFNA组患者功能恢复较好。3组患者的术后不良反应主要为泌尿系感染、褥疮、患肢深静脉血栓等。DHS组、PFNA组和LCP组患者术后不良反应发生率分别为6.0%、5.7%和6.0%。随访显示患者伤口全部Ⅰ期愈合，随访期间无并发症发生，无死亡病例。DHS组、PFNA组和LCP组患者治疗总有效率分别为78.0%、88.7%和80.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 综合考虑手术操作、手术风险、并发症等多方面因素，PFNA具有创伤相对较小，术中出血量，术后疗效较好，患者恢复相对较快，是治疗老年糖尿病患者股骨粗隆间骨折的有效方法。

[关键词] 内固定法；老年糖尿病；股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）02（b）-0031-03

股骨粗隆间骨折（Femoral Intertrochanteric Fracture，FIF）是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，占全身骨折发病的4%[1-2]。随着饮食结构的影响并伴随老龄化趋势，老年糖尿病新发率逐年上升，大量临床研究表明，老年糖尿病发生股骨粗隆间骨折的几率要明显高于同龄的健康人群，极大程度地影响了老年患者的生活质量[3-5]。目前，股骨粗隆间骨折分为保守治疗和手术治疗，人工关节置换术和内固定术是主要的手术治疗方法，其优缺点不尽相同，但越来越多的学者和医生倾向于对老年糖尿病患者进行内固定手术进行[6]。该文对该院2012年1月—2016年10月收治的老年糖尿病患者股骨粗隆间骨折患者采用不同内固定法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院骨外科收治的306例老年糖尿病股骨粗隆骨折患者的临床资料进行分析。其中男185例，女121例；年龄52～73岁，平均年龄（58.5±6.7）岁。所有患者均采取内固定手术。2型糖尿病的诊断标准参照WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）；所有均通过X 线检查得以确诊。纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折诊断标准，非陈旧型股骨粗隆间骨折和闭合性骨折；②未合并严重代谢性疾病而影响骨折愈合者；③以往没有同侧股骨粗隆部手术史，可影响该次内固定物正常放置者；④未合并已有同侧肢体畸形或因脑梗死等引起肢体活动不便者。将患者随机分为3个组别：100例动力髋螺钉组（DHS），106例股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉组（PFNA）和100例锁定加压钢板组（LCP）。3组患者在年龄、性别、血压、患侧、改良Boyd-Griffin分型、创伤至入院治疗、ASA、致伤原因、血糖水平、糖尿病病程，除了糖尿病以外的并发症等一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者的诊断治疗方法均取得患者及家属知情同意，均经院内伦理委员会同意。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 术前对患者肾功能、血糖、肝功能、凝血功能等进行血液学检查；心电图、胸透、患肢 X 线检查等；严密监测血糖，使血糖控制在正常范围。

1.2.2 手术方法 ①DHS内固定：硬膜外麻醉，患者取仰卧位于骨科牵引床，C臂X光机透视定位。术区常规消毒，铺无菌巾。于大粗隆外侧做一约10 cm的切口，剥离并显露大转子和下方股骨外侧面。牵引下复位骨折，在大转子顶点下方约3 cm水平，采用135°导针角度定位器，选外侧皮质前后位中点，导针打入，选择合适长度的粗螺纹钉，将三联扩孔器钻孔扩槽至测量长度再拧入合适长度的DHS螺钉，置入合适长度的钢板拧入其螺丝钉及加压螺钉加压。常规冲洗伤口、放置引流管，逐层关闭缝合切口。②PFNA内固定：患者取仰卧位，健侧肢体外展，使患肢与躯干保持月15°内收并固定。于股骨大粗隆顶点上4 cm处向近端行4 cm切口，钝性分开部分臀中肌肌纤维，手触及并暴露大粗隆顶端，于顶端前内侧1/3近梨状窝处空心锥开口，透视下沿股骨颈纵轴将1枚导针平行置入股骨颈至股骨头软骨下方约1 cm处，在C型臂X线机透视正位导针在股骨颈中心。透视见位置满意，沿导针扩孔，置入螺旋刀片至股骨头关节面下约1 cm处，髓内钉远端用1枚锁钉固定，冲洗、放置引流管，逐层关闭缝合切口。③LCP内固定：硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧垫高约25°。采用外侧切口，于股骨大粗隆下纵行切开，根据骨折选择切口长度，依次切开皮肤及皮下组织，分离股外侧肌及阔筋膜张肌，逐步分离显露股骨大小粗隆及小粗隆下。选择合适钢板放置于粗隆下，通过钢板近端3个呈“品”字形排列的螺孔置入3枚带螺纹导针，C型臂X线机下观察导针位置满意后置入空心钻限制器，顺导针钻孔，然后选择合适长度锁定钉固定，螺钉远端位于股骨头软骨下5 mm。远端使用4枚锁定螺钉固定再次透视确定锁定螺钉与钢板位置满意，冲洗、放置引流管，缝合切口。

1.2.3 术后处理 ①术后常规静脉应用抗生素和奥美拉唑或泮托拉唑5 d；②每日监测三餐前后及睡前血糖值；③24 h后低分子肝素钙抗凝治疗；④术后 1、3和5 d 复查血常规。

1.3 疗效评估指标

1.3.1 對患者围术期和住院情况进行评估 包括手术时间、围手术期失血量、隐性失血量、显性失血量、输血量、术中透视时间、术后引流量、术后清醒时间、下床负重时间、刀口脂肪液化、术后是否出现酮症酸中毒、低血糖等急性糖代谢紊乱和住院时间。

1.3.2 髋关节功能评价标准 采用 Harris 法评分，疗效标准：优≥90 分，良 80～89 分，中 70～79 分，差<70 分。

1.3.3 疗效评价标准 术后随访，随访时间术后1～3年，对患者骨痂生长情况、骨折愈合时间、术后髋关节功能评价。疗效分为优、良、可和差4级。①优：骨折愈合良好，行走正常，患髋关节活动恢复到伤前状况；②良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髋关节活动基本恢复到伤前状况；③可：骨折愈合，但出现轻度髋内翻，行走不便，患髋关节活动受限，有时会出现疼痛；④差：骨折愈合但发生髋内翻畸形愈合，行走困难，患髋关节外展明显受限。总有效率=（优+良）/总例数×100.0%。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，組间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术情况比较分析

治疗后，3组患者的手术时间两两相比差异有统计学意义（P<0.05）；PFNA组患者术中出血量明显少于DHS组和LCP组差异有统计学意义（P<0.05）；3组患者的卧床时间为23 d左右，差异无统计学意义；DHS组、PFNA组和LCP组患者Harris优良率分别为76.0%、95.3%和78.0%，PFNA组患者功能恢复较好。

2.2 3组患者术后不良反应分析

3组患者的术后不良反应主要为泌尿系感染、褥疮、患肢深静脉血栓等。DHS组、PFNA组和LCP组患者术后不良反应发生率分别为6.0%、5.7%和6.0%。

2.3 3组患者随访结果分析

患者伤口全部Ⅰ期愈合，随访期间无并发症发生，无死亡病例。DHS组、PFNA组和LCP组患者骨折愈合良好，行走正常患者所占比例分别为34.0%、42.4%和37.0%，3组患者治疗总有效率分别为78.0%、88.7%和80.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

糖尿病是一种以血糖水平增高为主要特征的慢性代谢性疾病，不仅存在糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的代谢紊乱，还可以引起骨代谢异常，使骨量减少、骨强度降低，因此老年糖尿病发生股骨粗隆间骨折的几率要明显高于同龄的健康人群。

股骨粗隆间骨折分为保守治疗和手术治疗，前者主要包括牵引、外固定制动、外敷中草药等，但患者需长期卧床，极易引起坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓、切口及泌尿系感染等并发症，并且死亡率高达15%～20%。过去老年糖尿病视为外科手术禁忌证[7]，近年来随着内外科技术和麻醉水平的提高，糖尿病已不是外科手术的绝对禁忌证。目前DHS、PFNA、LCP等内固定手术已广泛应用于糖尿病骨折患者，旨在减少并发症，使患者早期下地负重行走，提高生活质量，降低死亡率。但各个手术治疗法均存在明显的优缺点及适应证，而截止目前，对于合并有糖尿病的老年粗隆间骨折患者的治疗手段，如何选择合适术式，临床并未达成统一的共识。因此，对老年髋部骨折合并糖尿病患者进行综合评估并选择有效的个体化治疗是具有较现实的临床意义。

DHS通过术中加压拉力螺钉可在套筒的配合下向下拧入，是拉力螺钉滑移至外上方，使骨折断端达到最大程度的靠近，达到解剖复位的目的，对于骨质疏松的患者而言，拉力螺钉也可以有较强的内固定作用。但是采取此种固定法，可能导致小粗隆内侧由于丧失稳定性易发生髋内翻，股骨头颈部在旋转过程中也会对拉力螺钉造成切割，钢板断裂等[8]。PFNA 为目前治疗股骨粗隆间骨折使用最为广泛的手术方式，PFNA 操作无需显露骨折即可达到满意固定，减少了手术操作对骨折断端血肿及骨膜血运的破坏[9]。PFNA 凭借螺旋刀片锁定代替了螺钉的固定，在置入还未锁定的螺旋刀片时会自行旋入骨质内部，既符合生物力学原理，又遵循微创原则，并保证骨质在填充和挤压程度上获得较好的效果。LCP近端结构可避免锁定螺钉的松动，同时还具有优良的抗剪切、抗压、抗弯及抗张能力，可有效控制轴向对位和旋转，但在固定强度上稍弱于髓内系统。

该研究对2012年1月—2016年10月该院骨外科收治的老年糖尿病股骨粗隆骨折患者采用DHS、PFNA和LCP治疗。结果显示PFNA组患者手术时间、术中出血量明显少于DHS组和LCP组，差异有统计学意义（P<0.05），患者 Harris优良率为95.3%，患者功能恢复较好；术后不良反应发生率为5.7%。

综上所述，综合考虑手术操作、手术风险、并发症等多方面因素，PFNA具有创伤相对较小，术中出血量，术后疗效较好，患者恢复相对较快。

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（收稿日期：2017-11-18）