老年合理用药老年2型糖尿病患者口服降糖药的合理使用

马丽娜 俞士水 张洁

[摘要] 随着社会经济的发展，人民生活水平不断提高，我国老年人群中2型糖尿病的患病率逐年增加，各种并发症给他们的晚年生活带来极大痛苦，因此控制血糖对于提高老年人的生活质量尤为重要。临床常用的口服降糖药包括胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、双胍类和α-糖苷酶抑制剂等。每一类口服降糖药的作用特点不用，而老年患者常伴有肝肾功能的降低及身体其他功能的改变。因此需要根据每个药的特点及老年患者的生理因素合理选用口服降糖药。

[关键词] 2型糖尿病；老年人；口服降糖药；合理使用

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）02（b）-0066-02

目前研究认为，糖尿病是由于体内胰岛素分泌异常伴胰岛素抵抗的一类内分泌代谢疾病，临床上表现为“三多一少”：即多饮、多食、多尿、体重减轻。统计研究显示，糖尿病的发病率和死亡率呈快速增长的趋势，成为继恶性肿瘤和心脑血管疾病之后又一严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。据数据统计，2000—2010年，全球糖尿病患者由约1.5亿增至2.85亿，预计到2030年全球糖尿病患者将有5亿之多[1]。2型糖尿病为老年人的常见病，约25%的老年人受到患有糖尿病，其较高的致残率和致死率，严重影响了老年人的身心健康。现已有众多的药物能够控制血糖，而其共同的不良反应为易致低血糖的发生。老年人由于身体器官功能及用药后药效学、药动学的改变，使其较青壮年相比更易致低血糖的发生。因此，该文就老年2型糖尿病患者合理使用口服降糖药进行简单的综述。

1 胰岛素促泌剂

1.1 磺酰脲类

该类药物主要是通过与胰岛β细胞上的特异性受体结合，起到促进胰岛素的分泌的作用。对于通过饮食控制失败的老年患者，此类药物可以有效控制血糖。对于肝功能不全及肾功能损伤的老年患者，此类药物易造成低血糖。目前常用的有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。

格列本脲和格列美脲两者的代谢产物均有降糖活性。格列本脲半衰期较长且其50%活性产物经肾排泄；格列美脲60%的活性产物及原型经肾排泄[2]。因此对于肾功能不全的老年患者，药物易在体内蓄积而致低血糖的发生，老年患者不宜选用。

与格列本脲和格列美脲相同，格列齐特和格列吡嗪主要经肾排泄。但其代谢产物无活性，发生低血糖的风险小于格列本脲和格列美脲，较为安全[3]。

格列喹酮代谢产物无活性且仅5%经肾脏排泄，大部分从粪便排泄，受肾功能影响较小[4]。因此较其他磺酰脲类较为安全。但由于临床证据有限，对于肾功能严重损伤的患者，仍需谨慎用药。

因此，对于肝肾功能正常的老年患者可选用用药1次/d的磺酰脲类降糖药，如格列齐特缓释片或格列吡嗪控释片，服药1次/d，且血药浓度平稳、低血糖风险发生低，推荐老年患者使用。有肾功能不全的患者推荐选择格列喹酮。此外，老年患者通常伴有多种疾病，在合并用药时需注意。如水杨酸类、磺胺类、双香豆素类等与磺酰脲类合用可产生严重的低血糖，而噻嗪类与强利尿剂、糖皮质激素则降低磺酰脲类的药效。

1.2 格列奈类

格列奈化学结构不属于磺酰脲类，其与胰岛β细胞上的受体特异性结合，抑制胰岛β细胞上ATP-依耐性钾通道，促进胰岛素分泌而降低血糖。相比磺酰脲类，该类药物可模仿胰岛素的生理性分泌，对于餐后血糖可有效控制，并减少低血糖风险[5]，因此对于不能耐受磺酰脲类或二甲双胍的老年2型糖尿病患者该类药物更为适用。临床常用药物有瑞格列奈和那格列奈。二者经肝代谢，经肾排泄分别为8%和83%，由此可见，瑞格列奈对肾功能影响更小。因此，对于肾功能不全的患者，那格列奈易在患者体内蓄积而致低血糖的发生，应适当调整剂量或换用瑞格列奈。一项研究提示：使用瑞格列奈治疗期间，肾功能损伤程度与低血糖发生率无关[6]。因此，伴有肾衰的老年2型糖尿病患者无需调整瑞格列奈的剂量，肝功能不全的情况下则需要使用调整剂量。

2 非胰岛素促泌剂

2.1 双胍类

该类药物通过抑制机体对葡萄糖的吸收、增加组织对葡萄糖的摄取和利用、减少肝糖输出及增强胰岛素的敏感性从而发挥降低血糖的作用。目前该类药物临床上唯一使用的为二甲双胍，并成为2型糖尿病患者的一线用药。二甲双胍可单独使用，也可与其他降糖药联合给药。其较小的低血糖风险，对于老年糖尿病患者有一定优势[7-8]。二甲双胍以原型经肾排泄，当肾功能不全时，易致乳酸及二甲雙胍在患者体内蓄积，增加乳酸酸中毒的风险，因此禁用于心脏衰竭、肝肾功能不全的老年患者。此外，二甲双胍具有显著的胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹泻、胀气等）易致体重减轻，对于瘦弱的老年患者用药应谨慎。

2.2 α-糖苷酶抑制剂

此类药物竞争性抑制α-糖苷酶，减少葡萄糖吸收，降低餐后血糖。适用于主食为碳水化合物，餐后血糖升高的糖尿病患者[9]。现在临床上常用的有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少被吸收，对于肾功能不全的老年患者，血药浓度显著增加[10]，在用药时应适当减量。该类药胃肠道不良反应较高，可采用逐渐加量以减少不良反应的发生。本类药单独使用通常不发生低血糖。但对于合用α-糖苷酶抑制剂后出现低血糖的患者，淀粉或蔗糖类食物纠正效果较差，需用葡萄糖纠正。该类药物主要在肠道水解后排除，对肝肾影响较小。

3 胰岛素增敏剂

目前常用的胰岛素增敏剂为噻唑烷二酮类，通过激动过氧化物增殖体-激活受体γ（PPARγ），增加外周组织对胰岛素的敏感性。目前在临床上较为常用的为罗格列酮和吡格列酮，均经肝脏代谢，低血糖风险较低，被认为更适合老年患者使用。常见的不良反应为血管性水肿，对伴有重度心衰的老年糖尿病患者应慎用[11]。此外，曾有报道指出，绝经后妇女使用该类类药物可增加发生骨质疏松和骨折的风险[12]；另有临床试验报道，此类药物与骨折发生率增加相关，尤其是在治疗中的老年女性[13]。因此，老年患者在用药过程中应注意骨密度的变化，对于已有潜在骨疾病的患者应慎用。

4 肠促胰素类

该类药物可抑制二肽基肽酶-4从而减少胰升糖素样肽-1（GLP-1）在体内的灭活，延长GLP-1的作用而改善糖代谢。GLP-1增加胰岛素分泌依赖于血中葡萄糖浓度。目前国内上市的 DPP-4抑制剂有沙格列汀、西格列汀、维格列汀等[14]。该类药物主要降低餐后血糖，低血糖风险较小，对于老年患者是一个很好的选择[15]。但由于该类药物上市较晚，临床用药经验相对较少，对于肾功能减退的老年患者仍应酌情减量。

5 小结

老年2型糖尿病患者合理使用口服降糖药物与老年患者的个体差异与治疗目标密切相关。在选择口服降糖药时应充分考虑患者的生理状态、合并的其他疾病及各类药物各自的特点。老年2型糖尿病患者由于常常伴有肝肾功能不全或合并其他疾病，治疗的关键是合理适当地选择治疗药物。因此，临床上应根据患者的病情，制定合理有效的治疗方案，使患者长期获益。

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（收稿日期：2017-11-23）