股骨逆行髓内钉的研究进展

黄修标　付昆

[摘要] 股骨髓内钉依据进钉点分为顺行和逆行，进钉点分别为梨状窝和髁间窝。逆行髓内钉在股骨干骨折治疗中处于替代技术。随着逆行髓内钉技术不断发展，该技术受到大多数学者的青睐。该项研究的目的主要是分析和总结逆行髓内钉现有的文献。该研究的结论是逆行髓内钉治疗股骨远端骨折是一项安全、可靠的技术，但在股骨干骨折中，逆行髓内钉作为替代技术。随着关节镜技术的不断发展，逆行髓内钉技术的潜在优势逐渐体现。

[关键词] 股骨骨折；逆行股骨锁定钉；髓内固定术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（c）-0193-03

Research Progress of Femoral Retrograde Intramedullary Nail

HUANG Xiu-biao， FU Kun

Department of Joint Trauma Surgery， First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou， Hainan Province， 570100 China

[Abstract] The femoral intramedullary nail is divided into the antegrade and retrograde， and the screw entrance point is respectively sinus piriformis and fossa intercondyloidea， and the retrograde intramedullary nail is an alternative technology in the treatment of fracture of femoral shaft， with the continuous development of retrograde intramedullary nail， the technology wins wide popularity in most scholars， and the major purpose of the study is to analyze and summarize the current literatures of retrograde intramedullary nail， and we know that it is a safe and reliable technology， and it can be used as an alternative technology in the fracture of femoral shaft， with the continuous development of arthroscope， the potential advantage of retrograde intramedullary nail is gradually reflected.

[Key words] Femoral fracture； Retrograde intramedullary nail； Intramedullary fixation

髓內钉被认为是大多数股骨骨折的首选治疗方法[1-2]，相对顺行髓内钉，股骨逆行髓内钉作为良好的替代技术。近年来，随着逆行髓内钉技术不断发展，越来越受广大学者青睐。但在扩髓等问题上仍存在争议。现将股骨逆行髓内钉近况综述如下。

1 发展简史

1940年，Küntscher[3]首次提出髓内钉技术并用于长骨骨折治疗。1952年，Küntscher[1]再次提出扩髓理论。经过不断改进、发展，1968年，Klemm等人[2]将髓内钉技术进一步完善。1970年，Küntscher[3]提出股骨逆行髓内钉技术，即髁头钉技术。1980年，Harris[4]将其用于治疗股骨粗隆间骨折。1984年，Swiontkowski等人[5]也用于同侧股骨颈和股骨干双骨折上。此后，学者发现该进钉点易导致内髁骨折。故有学者认为最理想的进钉点应与股骨纵轴平行。1970年，Green[6]提出以髁间窝为进钉点，获得广大学者的认可及应用。1996年，Gregory[7]报道47例股骨骨折经逆行髓内钉治疗获得良好效果。Helfet[7]报道该技术治疗股骨髁上骨折也取得相似结果。1999年，Moed[7]将该技术用于多发伤患者中，也获得较好效果。2000年，Stiletto等人[7]将逆行髓内钉技术带向微创化。近年来，随着关节镜技术的发展，微创越来越受青睐。有学者提议在关节镜辅助下逆行髓内钉治疗股骨远端骨折。有文献报道[8]，关节镜辅助下逆行髓内钉治疗股骨远端骨折获得良好的临床效果。朱贤友等人[9]将其用于股骨髁间骨折的治疗也获得良好的效果。

2 扩髓

对于扩髓，许多学者各抒己见。主要争论点如下：①血供：扩髓破坏骨内膜血供，理论上对骨折愈合造成不良影响。为探究竟，Hupel等人[10]在犬胫骨研究中发现扩髓后胫骨皮质灌注量减少83%，但术后11周后迅速恢复到基线水平。Klen等人[4、11]报道扩髓破坏骨内膜血供会迅速被重建。动物研究[10]表明扩髓后肌肉灌注量显著增加。G？觟nsslen[12]报道扩髓使骨内膜血供短暂[]性、可逆性减少，且骨膜血供会代偿性增加，并指出在完整软组织覆盖下，扩髓后软组织周围血运代偿性增加，对骨折愈合上产生积极影响。有文献[4、10、11]表明扩髓对骨折愈合无统计学差异。②温度：有文献[12]表明扩髓虽致热产生，但不发展为热损伤。Henry等人[10]尸体标本研究表明髓内温度与扩髓器大小呈正相关。Giannoudis[10]指出正常髓腔扩髓不会出现不良的临床问题。③髓内压：Kr？觟pfl等人[10]研究证实扩髓导致髓内压显著升高。Wozasek等人[10]在羊研究中也获得相似的结果。④脂肪栓塞：有文献报道[12]扩髓通过使凝血系统活化、血小板集聚及炎症反应等方面诱发脂肪栓塞综合征。兔微循环研究[10]表明扩髓后髓内压升高，导致髓腔血管闭塞损害血循环。也有文献报道[11]扩髓致髓内压、肺动脉压增高与脂肪栓塞发生有关。Kr？觟pfl等人[10]研究表明扩髓致髓内压增高，某种程度上可促进骨髓内容物栓塞。

3 现状

3.1 适应症

主要包括[13]股骨髁关节外骨折、股骨干骨折、股骨远端1/3骨折、股骨关节内骨折、病理性骨折等；其他包括同侧髋臼、骨盆及股骨颈骨折、孕妇合并股骨骨折、合并多发伤和多发骨折[2，13-16]；同侧股骨、胫骨骨折（浮膝损伤）[4，13]；双侧股骨骨折、同侧转子周围骨折、过度肥胖合并股骨骨折[2，4，16]；全膝关节置换术后[13，15，17]；同侧髋关节置换术及截骨术后[15-16]等。其中全膝關节置换术后假体周围骨折并非绝对适应证，有文献报道[17]，其经逆行髓内钉和微创内固定系统治疗，结果无差异，这与Jin Park等人[18]报道的结果相似。逆行髓内钉也用于骨不连的治疗，文献报道[19]42例动力髁螺钉术后股骨髁上骨不连经其治疗，平均骨愈合时间4.2个月，愈合率100%。

3.2 并发症

包括关节损伤、交叉韧带破坏[2，4，14]；化脓性膝关节炎、关节僵硬、髌股关节退行性病变、股四头肌萎缩[2、4]；骨髓炎[2]；关节软骨损伤等[16]。其他还包括死亡率、感染、骨折不愈合、膝关节疼痛、畸形愈合、再手术、肢体不等长、异位性骨化等；文献报道[15]逆行髓内钉治疗股骨干及远端骨折总死亡率为5.3%，感染率为1.1%，化脓性膝关节炎发生率为0.18%，同时指出治疗股骨干骨折及远端骨折出现骨折不愈合、膝关节疼痛、畸形愈合及再手术的发生率分别为5.8%、24.5%、7.4%及17.7%和3.1%、16.5%、5.2%及17.0%。有文献报道[15]髓内钉治疗股骨干骨折，骨折不愈合发生率<10%。Sagar等人[6]研究表明膝关节疼痛是逆行髓内钉术后常见的并发症之一，发生率约23%。Gogna[20]指出膝关节疼痛是逆行髓内钉常见并发症，发生率为13%～60%。Sagar等人[6]还指出膝关节损伤是导致膝关节疼痛的原因之一。有学者[21]指出远端锁定螺钉突出是膝关节疼痛的原因之一。另外，成角畸形在股骨近端及远端骨折发生率分别为30%、10%[11]。髓内钉肢体不等长发生率约43%[11]。对于异位骨化与扩髓后骨髓颗粒进入膝关节有关[4]。禁忌证：G？觟nsslen等人[12]指出以下情况不考虑髓内钉：①髓腔狭窄；②锁定髓腔出现硬化；③股骨明显轴向偏斜；④髓腔污染；⑤小儿的股骨干骨折；⑥髓内钉术后增生性股骨不愈合；⑦明显软组织损伤或骨筋膜室综合征等。

4 生物力学

生物力学研究[22]表明髓内钉明显降低骨折端的微移动。Basci等人[22]研究表明髓内钉在轴向及扭转上提供较稳定的结构。有学者报道[22]钢板提供较大扭转稳定性，且强度约占髓内钉10%～25%。张慧东等人[23]研究报道微创内固定系统治疗股骨远端骨折上生物力学性能优于逆行髓内钉。

5 总结

经过30多年的临床实践，逆行髓内钉是股骨远端骨折比较安全的选择，但对于股骨干骨折，逆行髓内钉处于备选技术[15]。尽管其没有像顺行髓内钉那样被广大学者认可，但随着关节镜技术的发展，逆行髓内钉潜在优势也逐步体现，往后有望成为重要的手术方式。总之，股骨逆行髓内钉可作为顺行髓内钉的一种比较好的替代技术，且在特殊情况上，逆行髓内钉具有不可替代的优势。

[参考文献]

[1] Papadokostakis C，Papakostidis R Dimitriou，et al. The role and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures： a systematic review of the literature[J]. Injury，Int.J.Care Injured，2005，36（7）：813-822.

[2] Daglar B，Gungor E，Delialioglu OM，et al.Comparison of Knee Function After Antegradeand Retrograde Intramedullary Nailing for Diaphyseal Femoral Fractures： Results ofIsokin- etic Evaluation[J].J Orthop Trauma，2009，23（9）：640-644.

[3] Küntscher.New method of treatment of pentrochantenc fractures[J].Ptoc R Soc Med，1970，63：l120-l121.

[4] Nakamura T， Yokoyama K，Saita Y，et al.Functional outcome of retrograde intramedullary nailing for femoral fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2001，11（1）： 29-33.

[5] Swiontkowski MF，Hansen ST， Kellam J. Ipsilateral fractures of femoral neck and shaft. A treatment protocol[J].Bone Joint Surg，1984，66（2）：260-268.

[6] Shah S， Desai P， Mounasamy V.Retrograde nailing of femoral fractures： a retrospective study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25（6）：1093-1097.

[7] Stiletto RJ，Baacke M.Technique of minimally invasive retrograde instrumentation of femoral shaft fractures. Indications， procedure and first results[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2000，10（2）：121-124.

[8] 梁根祥.股骨远端骨折患者关节镜下逆行髓内钉治疗的现状及进展[J].医疗装备，2017，30（12）：194-195.

[9] 朱賢友，王磊，吴威，等.关节镜下逆行髓内钉治疗股骨髁间骨折[J].中国实用医药，2016，11（14）：121-122.

[10] Rudloff MI，Smith WR.Intramedullary Nailing of the Femur： Current Concepts Concerning Reaming[J].J Orthop Trauma，2009，23（5）：S12-S17.

[11] Ricci WM， Gallagher B， Haidukewych GJ.Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures： Current Concepts[J].J Orthop Trauma，2009，17（5）：296-305.

[12] G■nsslen A，G■sling T， Hildebrand F，et al.Femoral？shaft fractures in adults： treatment options and controversies[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014，81（2）：108-117.

[13] Felix Walcher， Johannes Frank， Ingo Marzi. Retrograde Nailing of Distal Femoral Fracture-Clear and Potential Indications[J]. European Journal of Trauma，2000，26（4）：155-168.

[14] Sanders R，Koval KJ，DiPasquale T，et al.Retrograde Reamed Femoral Nailing[J].J Orthop Trauma，1993，7（4）：293-302.

[15] Papadokostakis G， Papakostidis C， Dimitriou R，et al. The role and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures： a systematic review of the literature[J].Injury，2005，36（7）：813-822.

[16] DePhillipo NN， Lebus GF， Cinque ME，et al.Iatrogenic Trochlear Chondral Defects AfterAnterolateral Placement of Retrograde Femoral Nails[J].Arthroscopy，2017，33（9）：1727-1730.

[17] Bo Li，Peng Gao，Guixing Qiu，et al.Locked plate versus retrograde intramedullary nail for periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty：a meta-analysis[J]. International Orthopaedics，2016，40（8）：1689-1695.

[18] Jin Park，Ju Hong Lee.Comparison of retrograde nailing and minimally invasive plating for treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures（OTA 33-A） above total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg，2016，136（3）：331-338.

[19] Wu Chi-Chuan. Retrograde dynamic locked intramedullary nailing for aseptic supracondylar femoral nonunion after dynamic condylar screw treatment[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2016，26（6）：625-631.

[20] Paritosh Gogna.Letter to the Editor： Retrograde locked intramedullary nailing for aseptic supracondylar femoral nonunion following failed locked plating[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2015，23（3）：406.

[21] Zheng Zhan-Le，Yu Xian，Chen Wei，et al. Femoral Condyles Tangential Views： An Effective Method to Detect the Screw Penetration of Femoral Condyles After Retrograde Nailing[J].Chinese Medical Journal，2015，128（24）：3352-3356.

[22] Basci O， Karakasli A，Kumtepe E，et al.Combination of anatomical locking plate and retrograde intramedullary nail in distal femoral fractures： comparison of mechanical stability[J].Eklem Hastal？k Cerrahisi，2015，26（1）：21-26.

[23] 张慧东，王井伟，白净，等.逆行交锁髓内钉与微创内固定钢板修复股骨远端骨折的生物力学性能比较[J].中国组织工程研究，2016，20（44）：6577-6582.

（收稿日期：2017-12-21）