根本原因分析法在儿科门诊护患冲突中的应用效果分析及思考

王荣花，贺丽霞，尹小妹，陈 宁，王小琴，房夏玲*

(1西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061，2320187049@qq.com；2西安交通大学医学部护理系，陕西西安 710061)

随着医疗卫生改革的深入，人民生活水平的提高，患者及家属维权意识的增强，其对护理服务质量标准要求也越来越高[1]。儿科面对的患者属于特殊群体，家属对孩子的关爱及对疾病知识的缺乏，医院环境的嘈杂，均易使患儿家属产生焦虑、紧张等情绪，因此在面对护理人员的应激事件时，就容易引发冲突[2]。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作为一种科学管理工具，主要通过全面广泛的收集主客观资料，详细描述目标事件，分析事件的因果关系及相关影响因素，从而寻找事件发生的根本原因，并在此基础上制定有针对性的干预方案，从根本上预防、解决问题[3]。本研究采用此法对儿科门诊护患冲突发生的近端原因及根本原因进行分析，并在此基础上制定应对措施，以减少冲突事件发生，进一步提高了儿科门诊护理服务质量及家属满意度，取得了良好成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月1日-12月31日儿科门诊就诊的患儿陪护家属3265例作为对照组，其中男1919例，女1346例，平均年龄(33.41±6.81)岁；文化程度：初中及以下671例、高中及大专1230例，本科及以上1364例。选取2017年1月1日-12月31日实施RCA后就诊的3268例陪护家属作为实验组，其中男1925例，女1343例，平均年龄(33.85±7.96)岁；文化程度：初中及以下668例、高中及大专1238例，本科及以上1362例。两组陪护家属在性别、平均年龄及文化程度等方面差异无显著意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA团队。

队员包含7人，其中副主任护师1名、主管护师1名、护师3名、护士2名。队员均具备独立调查、客观分析问题的能力及良好的分析技巧，且接受过RCA培训。每次护患冲突发生后，要求当事人24小时内详细记录事件整体过程，RCA队员进行相关调查，分析实践的主、客观资料。

1.2.2 分析儿科门诊护患冲突发生原因。

RCA小组依据队员收集的相关资料进行讨论，队员各抒己见，从患者、家属、护士、环境、沟通、工作标准、工作流程及执行过程等方面分析引发护患冲突的近端原因，并采用鱼骨图、推移图等工具查找，对引发因素进行总结，从系统因素中筛选出近端原因，见图1。

图1 儿科门诊护患冲突发生原因分析

1.2.3 探究儿科门诊护患冲突发生的根本原因。

列出近端原因后，RCA小组的队员需对引发原因逐一进行论证，梳理各因素之间的相互联系，发掘更深层次的根本原因。区别根本原因与近端原因主要通过3个问题：①此项因素不存在时，该冲突还会发生吗？②如果此原因得到纠正，冲突还会因相同原因再次发生吗？③原因得到纠正后还会有类似事件出现吗？答案若为“否”，则为根本原因；答案若为“是”，则为近端原因。经过反复多次讨论，总结出引发儿科护患冲突的根本原因：①患儿因素；②家属因素；③护理人员因素；④医院因素。

1.3 根据儿科护患冲突的4个根本原因制定改正措施并实施护理

1.3.1 关注患儿，尊重、理解家属。

护理人员树立“以患者为中心”的护理理念，换位思考，从患儿或家属切身利益角度出发，多宣传、勤问候，通过耐心、细心的工作态度及高超的穿刺技术体现对患儿的关爱；在分诊挂号时，认真解答、有问必答，体现出对家属的尊重及关注。在患儿使用较昂贵的药物或检查仪器时需向家属说明，征得家属同意；若家属对医疗费用有疑问，应立即查询、耐心解释。

1.3.2 降低家属期望值。

护理人员要理解家属“一针见血、药到病除”的急切心理，如患儿血管太细或哭闹过度，导致静脉穿刺成功率低时，应主动提前告知家属实情，并请求技术熟练的护士协助操作，这样一旦穿刺失败，家属也能表示理解；对于依从性差的患儿，应提前告知家属输液过程中勿剧烈活动，并耐心讲述照顾输液患儿的方法技巧，主动巡视，出现输液部位外渗肿胀时，及时处理；对于治疗过程中病情有反复者，家属会出现焦虑及急躁情绪，护士应针对病情进行有效的健康宣教，使家属了解疾病发生、发展及转归过程，同时联系有权威的高年资医师，及时对患儿进行复诊，使家属安心。

1.3.3 掌握良好的沟通技能。

在沟通过程中，护理人员要认真听取家属意见及想法，及时了解、满足其要求，以缓解家属不满情绪，减少护患冲突。主动服务，注重细节，对只有一个陪护家属者，护士应主动接待并提供必要帮助。儿科患儿年龄小，就诊时常有多名家属陪同，因此护理人员应充分了解其心理特征，通过解决患儿家属的择优心理，消除某些不必要的冲突；同时，对护理人员工作压力进行合理疏导，使其以良好心态面对患儿及家属。

1.3.4 增加人员配置，加强护理管理。

随着二胎政策开放，儿科门诊患儿人数短期内激增，导致医护人员明显短缺。在此矛盾下，护士长灵活实施人员分配，弹性排班，增加宣教班及巡回班，晚班实行双班制，保证就诊高峰期各个班次人力资源的合理配置，准确分诊，合理分流。同时规范操作流程，重点加强对低年资护士业务能力的培训，以保障医疗安全，减少护患冲突发生可能。

1.3.5 关注患者需求，创造良好的就诊环境。

嘈杂拥挤的就诊环境不仅会增加患儿、家属及护理人员的紧张、焦躁情绪，同时也会影响护理人员的操作效果，引发不必要的争执及口角，影响护理人员的工作质量[4]。因此儿科护士在服务过程中应以患儿为中心，将患儿健康及生命安全放在首位，创造温馨、舒适以及相对安静的诊疗环境，尽可能地降低外界干扰，改善患者就医感受[5]。我医院还启动了“艺术志愿服务进医院，改善就医体验”项目，在门诊大厅安排“钢琴音乐角”，每周至少安排两场钢琴、小提琴、四弦琴等乐器表演；并组织乐队走进输液室、病房等，以乐之名，爱抚心灵，在力所能及的范围内传递医院对患者的关爱，缓解患者及家属紧张、焦躁的情绪，营造高雅、轻松的诊疗环境。

1.3.6 体验患者就医，简化就诊流程。

笔者所在科室在2017年进行了“体验患者就医过程”的活动，两名护理人员全程跟随门诊患者挂号、就诊、化验、取药、输液等流程，从患者视角观察和体验就医过程；儿科病房则在护士长组织下，护士自己穿上病员服，模拟患者从入院接诊、治疗、发放检查单、健康教育、出院指导等几个住院患者必经的环节，全程设置真实问题及场景，从患者角度体验护士的服务水平。体验结束后汇总分析体验过程中的不足之处，深入讨论各个环节问题出现的原因，并逐一制定整改措施，认真落实。依据患者实际需求，制作更清晰醒目的标识，增加夜间值班医生，安排“蒲公英志愿者”在就诊高峰期为患者提供分诊咨询、指导使用自助设备、维护秩序等，尽可能减少就诊环节，缩短候诊时间，并确保急诊绿色通道畅通，为患者提供更精细、暖心的优质护理服务，提高家属满意度。

1.3.7 加强疾病知识科普宣传。

许多导致冲突的误解源于患者对疾病的认识不足，对大众进行医学科学知识普及是每个医务人员责无旁贷的义务[6]。因此科室积极组织开展哮喘、肾病、矮小病等义诊活动；到下级医院开设疾病诊治讲座；录制微视频及撰写科普文章上传到微博、微信公众平台，介绍儿童喂养、中毒、高热惊厥等疾病护理及预防知识，既促进了医学知识的传播，又增进了医护患之间的了解，使医护患关系良性发展，减少冲突发生的可能。

1.4 评价指标

①记录两组护患冲突发生率、发生原因及次数情况；② 对比两组陪护家属对儿科门诊护理人员的工作满意度。其中工作满意度调查通过科室自制问卷调查表，从候诊、健康知识宣教、操作规范及医疗环境4个维度进行调查，每个维度包含6个条目，每项条目分为十分满意、满意、基本满意、不满、十分不满五个等级，以打“√”方式选择，总满意度=(十分满意+满意)/总条目×100%。

1.5 统计学方法

选择SPSS17.0统计学软件分析数据。计数资料行χ2检验；以P<0.05为差异具有显著意义。

2 结果

2.1 护患冲突发生情况比较

实验组在环境因素、患儿因素、家属因素、护患交流、技术因素方面引发的护患冲突发生率明显低于对照组(P<0.05)。对照组护患冲突总发生率为3.71%，实验组下降为1.01%，发生率明显降低(χ2=51.583，P<0.01)，详见表1。

表1 两组护患冲突发生原因对比

2.2 陪护家属护理服务满意度比较

实验组陪护家属在候诊、健康知识宣教、操作规范及医疗环境4个维度的护理服务满意度均明显高于对照组(P<0.01)，详见表2。

表2 RCA团队组建前后两组陪护家属对护理服务满意度比较(%)

3 结论及思考

3.1 结论

RCA属于回顾性失误分析法，最早主要应用航空安全及工业领域，直至20世纪70年代终末期才被逐渐引入医疗卫生行业，对引发不安全事件的根本原因进行分析，在此基础上制定新的应对方案，以更好地改善医疗服务质量，促进人类健康发展[7]。本研究中在对照组121例护患冲突中因交流沟通方式不恰当引发的占主要部分，为42例，提示沟通技能、操作技能、患儿依从性、家属素质及诊疗环境均是影响儿科门诊护患冲突发生率的主要因素。本研究通过RCA法找到引发护患冲突的4个根本原因制定并实施了新的护理方案，加强护理人员服务态度、沟通技能及穿刺技能培训，使得实验组分诊不当、输液外渗及一次穿刺失败引发护患冲突情况明显较少；同时，实验组在环境因素、患儿因素等方面的护患冲突总发生率1.01%明显低于对照组3.71%(χ2=51.583，P<0.01)，提示RCA应用于儿科门诊护理工作中，可有效降低不良事件发生率，减少冲突事件发生。实施RCA法后，对诊疗环境进行了改善，增加了护理人员配置，树立“以人为本”“以患者为中心”的服务理念，坚持护理伦理学原则，时时处处为患者着想，与对照组相比，实验组患儿治疗依从性明显提高，因患儿原因引发的护患冲突情况明显减少；同时，陪护家属在候诊、健康知识宣教、操作规范及医疗环境4个维度的护理服务满意度均明显提高，提示将RCA应用到儿科门诊中，可有效改善护患关系，减少护患冲突，提高护理服务满意度及服务质量。

3.2 思考

护理工作的关键在于解除患者痛苦，其行为均应对患者有利，使患者获得最大受益[8]。儿童是祖国的希望及未来，其健康状况与国家、民族及家庭利益息息相关，因此护理人员在规范化操作的同时，应积极主动给予陪护家属更多的健康指导。在儿科门诊工作中，护理对象为治疗耐受性及依从性较差的患儿，护理人员在实施采血或穿刺等侵入性操作时，应练好基本功，熟练掌握操作技巧，避免疼痛刺激增加患儿的恐惧心理；对患儿的配合给予鼓励及夸奖，使其从心理上感受到护理人员的关爱，从而拉近彼此间距离，建立良好的信任；在患儿就医过程中，通过言语暗示等方式给予患儿正性心理引导，有效避免因操作导致患儿不适，从而引发的护患冲突[9]。

医务人员是医患关系的主导者，也是建立良好医患关系的主要责任者[10]。因此，护理服务人员应掌握丰富的伦理学知识，端正自身职业态度，强化自己心理素质，不断提升自身的职业素养[11]。面对素质较差而不能理解或尊重自己的家属时，应换位思考，给予对方更多的理解及同情；同时暂时避开此项话题，选择其他护士解决该家属的疑问，避免言语刺激引发护患冲突，从而提高护理工作满意度，构建和谐、平等的护患关系。