银川市“3-2-1”医联体内医务人员对医联体认知情况的调查与分析※

我国分级诊疗的目的是“逐步引导常见病、多发病在基层就诊，疑难杂症、危重疾病在大医院就诊。”实现不同级别医疗机构在提供医疗服务中的不同功能定位，做到各司其职、分工协作，从而实现小病在基层、大病到医院、康复回社区的就诊格局[1]。为推动形成分级诊疗格局，破解无序就医乱象，区域医疗联合体应运而生。所谓医联体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体[2]。其中，“3-2-1”区域医疗联合模式是指三级医院联合一定区域内的二级医院与基层医疗卫生机构组成的一种医疗卫生资源纵向整合的形式。

截止到2017年10月底，宁夏回族自治区初步建成了6个医疗集团，6个科联盟，14个城市医共体，23个县域医共体。本研究以宁夏某三甲医院的“3-2-1”医疗联合体模式下的医务人员为调查对象，该医疗联合体是以宁夏某三甲医院为核心，以市三医院为枢纽，以基层医疗卫生机构为支撑，以技术和管理为主的协作联合体。在充分了解此医联体模式下医务人员对医联体模式的认知情况及实施情况的基础上，为加快推动银川市区域医疗联合体的发展提出政策建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取2018年1—3月宁夏某三甲医院为核心的“3-2-1”医联体模式的医务人员作为调查对象，采取单纯随机抽样的方式共获得医护人员有效问卷162份。

1.2 研究方法 运用本课题组自行设计的调查问卷（《区域医疗联合体知晓度调查问卷——以医护人员为对象》）进行现场调查，问卷内容主要包括所调查群体的社会人口学特征及对医联体的认知情况，涉及医务人员对医联体模式的了解程度、关注程度和认可程度；同时调查医护人员对医联体实施情况的认同感和医联体内社区首诊制度的实施情况，对医联体实施情况的认同感涉及医护人员对双向转诊通道的认知情况、对双向转诊模式的满意度、对双向转诊制度实施的认知情况。

1.3 统计学分析 采用频数与构成比的方法描述医方的人口学特征以及对医联体的认知情况。

2 结果与分析

2.1 医护人员的人口学特征 调查结果表明，男40人（24.69%），女 122人（75.31%）；年龄主要集中在30岁以下，有116人，占71.60%；最高学历集中在本科，共有105人，占64.81%；工作单位主要集中在三级医院，占50.62%；职位集中在医师，为67人，占41.36%；具有初级职称的医护人员最多，为77人，占47.53%。见表1。

表1 获取162份有效问卷的医联体内医护人员的人口学特征

2.2 医护人员对医联体的基本认知情况

2.2.1 医护人员对医联体的了解程度 调查结果显示，整体来说，医护人员对医联体的了解程度较低，只有42.59%，说明医联体观念没有深入人心，详见表2。医护人员了解医联体的途径有培训、新闻、网络、政府文件和其他，见图1。

表2 162名医护人员对医联体的了解程度

图1 162名医护人员了解医联体的途径占比

2.2.2 医护人员对医联体的关注程度 医护人员对医联体的关注度仅有35.19%。其中，对医联体表示“非常关注”的医护人员占12.96%，表示“比较关注”占22.22%，表示“一般”占41.36%，表示“不关注”占 23.46%，见表 3。总体来看，医护人员对医联体的关注程度还有待提高。

表3 162名医护人员对医联体的关注程度

2.2.3 医护人员对医联体的认可程度 医护人员对医联体的认可程度为41.36%。其中，对医联体表示“非常认可”占11.11%，表示“认可”占30.25%，表示“不认可和非常不认可”分别占3.70%和1.85%，而对医联体认可程度表示不确定的医护人员最多，占53.09%，见表4。

表4 162名医护人员对医联体的认可程度

2.3 医联体内双向转诊的实施情况

2.3.1 医护人员对医联体内的双向转诊通道的认知情况 根据调查结果显示，认为双向转诊通道“非常通畅”的医护人员仅占6.17%，认为“通畅”的占32.10%，认为“不通畅”的占19.75%，认为“非常不通畅”的占0.62%；另外，还有 41.36%的医护人员对此持不确定态度。表明当前医联体内双向转诊通道实施的效果不是特别理想，具体结果详见表5。

表5 162名医护人员对医联体内的双向转诊通道的认知情况

2.3.2 医务人员对双向转诊模式的满意度 医务人员对双向转诊模式满意度显示，有6.17%的医护人员表示“非常满意”，8.02%表示“不满意”，54.94%表示“一般”，详见表 6。通过对双向转诊模式不满意的医护人员调查发现，不满意的原因主要是缺乏统一的标准和制度；医疗机构之间缺乏信息沟通交流；患者缺乏医疗服务信息；医疗机构为了各自利益不愿意转诊；基层医疗机构没有充分发挥作用等。

表6 162名医务人员对双向转诊模式的满意度

2.3.3 医护人员对医联体内双向转诊制度实施的认知情况 医护人员对医联体内双向转诊制度实施的认知情况如下：10.49%的医护人员认为“非常好”，双向转诊有利于患者就诊，将危重疑难患者上转和诊断明确进入恢复期患者下转有效结合；32.72%的医护人员认为“较好”，基本达到小病进社区，大病进医院的目的；31.48%的医护人员认为“一般”；23.46%的医护人员认为“不好”，双向转诊过程中，存在上转容易下转难等问题；1.85%的医护人员认为“非常不好”，见表7。

2.4 医联体内社区首诊制度的实施情况 社区首诊的目的在于通过政策引导患者转变就医观念，小病在社区，大病上医院，避免基金浪费，减轻个人负担，有效缓解三级医院“看病难、看病贵”的问题。本调查结果发现，8.64%的医护人员认为社区首诊实施情况“非常好”，29.01%认为“较好”，45.68%认为“一般”，11.11%认为“不好”，5.56%认为“非常不好”，见表8。

表7 162名医护人员对医联体内双向转诊制度实施的认知情况

表8 162名医护人员对社区首诊制度实施的认知情况

3 讨论

由于医联体属于新兴事物，目前还处于探索阶段，宣传力度不足，知识普及不广。本研究笔者以宁夏某三甲医院为核心的“3-2-1”纵向医联体模式虽成立时间不长，处于探索阶段，存在很多问题，但仍为基层医疗机构提供了技术指导，人才支持，为患者提供了更加优质、便捷的就医方式。

通过对医护人员的认知情况调查结果可知：虽然目前对医联体的了解形式多种多样，包括培训、新闻、网络等，但医护人员对医联体的实施了解程度、关注程度、认可程度均不高，仅为42.59%、35.19%和41.36%，表明医护人员对医联体的认知情况偏低，并有待提高。38.27%的医护人员认为双向转诊通道通畅，35.80%的医护人员对双向转诊模式表示满意；针对于社区首诊制度的实施，仅有37.65%的医护人员认为比较好。从双向转诊与社区首诊的角度来看，医护人员对医联体实施情况的调查结果也同样显示医务人员认为双向转诊的通道并不通畅，对转诊的满意度也不高，对社区首诊工作实施效果认为一般，并未达到政策要求；而且通过访谈发现，主动去了解医联体的患者更是寥寥无几，积极性普遍较低。

由于缺乏科学的引导，医务人员对医联体的认知程度直接影响了医联体内各级医院及基层医疗卫生机构对医疗资源的利用，这不仅不利于患者的有序就医和社区首诊制度的发展，同时也影响了双向转诊通道的通畅，更对医联体的运行发展造成影响，最终导致分级诊疗的效果不显著[3]。

然而，大多数医护人员认为与自己无关，而不关注医联体。在此，笔者建议各级部门通过多种渠道加强对医联体的宣传，丰富宣传方式和手段，例如通过政府文件、培训、讲座等方式向医护人员宣传医联体，使其对医联体有更深刻的理解，才能更好地参与到医联体工作中[4]。加大对医联体的有效宣传，不仅能提高医护人员对医联体的认知程度，更能缓解三级医院人满为患的情况，同时也能有效缓解患者“看病难、看病贵”的问题，为医联体的实施提供保障。

双向转诊通道的畅通是医联体实施的重要环节。虽然目前医联体内建立了双向转诊的绿色通道，但双向转诊实施效果差。原因在于，宁夏省银川市医联体内不论是上转患者还是下转患者，都是由医师的主观观念决定的，转诊的渠道为门诊，信息化建设落后，导致医护人员对医联体内的双向转诊与社区首诊工作实施的效果评价偏低。建议从以下几个方面进行改善：首先，要制定统一的转诊标准，完善转诊的流程，为双向转诊提供依据；其次，加强对双向转诊工作的监管约束，制定双向转诊的考核标准，定期考核，形成转诊体系，规范转诊行为；最后，引导医疗卫生服务机构改变传统观念，不以利益为导向，以患者的健康为基准[3,5]。医联体的高效运行需要动员社会各界的力量，加大宣传推广力度，提高医护人员对分级诊疗制度的认知程度，引导居民合理就医，从而缓解居民“看病难、看病贵”的就医现状。