延续护理对鼻咽癌患者张口困难训练依从性及功能康复的影响

吕义美 邵东方

放射治疗是治疗鼻咽癌的主要方法, 效果确切, 在放射治疗技术和综合治疗技术不断改进的背景下, 鼻咽癌5年生存率为76.6%［1］。放射性张口困难是鼻咽癌放疗后最常见的远期并发症, 发生率可高达58.5%［2］。有关研究［3］显示放疗后张口困难一旦发生则难以逆转, 因此患者化疗后康复训练尤为重要。本研究本院采用延续护理对鼻咽癌化疗后张口困难患者出院后进行康复训练效果较好, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年6～12月本院治疗的50例鼻咽癌患者作为对照组, 其中男26例, 女24例；平均年龄(45.0±2.8)岁。选取2017年1～6月本院治疗的50例鼻咽癌患者作为观察组, 其中男25例, 女25例；平均年龄(46.0±3.2)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：病历资料显示鼻咽癌；预计生存期>1年；患者知情同意, 沟通良好；放疗前均行口腔基础治疗：作全口龈上龈下洁治、残根残冠拔除、牙体根管治疗, 冠周牙周冲洗。排除标准：鼻咽癌远处转移及存在化疗禁忌证。

1. 2 方法 对照组患者给予常规出院随访, 具体为化疗出院后除给予常规打电话随访以了解情况外, 不采取其他特殊护理访视措施。观察组患者给予延续护理干预。具体如下。

1. 2. 1 培训鼻咽癌训练专科护士 专科护士除要掌握疾病发展过程、治疗原则、放疗后护理措施等专科领域知识外,同时应查阅相关文献, 了解国内外鼻咽癌的延续护理现状和进展, 鼻咽癌放疗后导致张口困难康复训练措施、营养管理方法、心理支持等各方面知识。对专科护士进行张口困难训练方法规范培训并考核, 同时建立患者网络资料档案等。

1. 2. 2 延续护理措施 首先是患者化疗后的评估准备工作,对患者目前病情、放疗效果、现存的或潜在的护理问题、照顾者及家庭情况等多方面进行收集整理, 延续小组组织进行讨论并制定延续护理方案, 针对患者病情、治疗护理方案和自理能力制定训练康复计划。出院前由专科护士对患者及照顾者进行功能康复知识技能的培训及指导, 出院后加强随访1年。①张口训练具体措施：把张口训练的内容和步骤制定成视频通过微信发放给患者或宣传手册。从放疗后第1天开始, 每天先做最大幅度的张口练习, 再训练鼓腮、咀嚼、微笑及发声运动, 持续3～5 min再闭嘴, 5～6次/d, 10～15 min/次。咀嚼口香糖使上下排牙齿相互撞击。练习做舌前后伸缩、卷动, 并配合头颈部向左右两侧弯旋转运动, 速度一定要缓慢并且幅度不宜过大以免加重损伤, 3～5次/d。自我按摩周围组织和颞颌关节5～6次/d, 10～15 min/次。选择舒适的辅助器材如多层砂布做成的牙垫、木质螺旋张口器、软木塞等。②护理人员不定期对患者进行考核, 了解训练方法掌握情况,对于动作不规范者再次加强培训或现场示范指导, 并予以表扬和鼓励来激励患者坚持张口训练。③认知、行为、心理调整。让患者详细了解化疗后的不良反应、注意事项及并发症的预防, 在医护人员帮助下进行放松训练, 自我安慰、自我鼓励练习。对患者及照顾者积极开展健康宣教, 也可让患者通过微信群一起互相交流成功经验、锻炼心得和克服困难的方法,鼓励患者从失望的情绪中走出来, 减轻因恐惧癌症而产生的焦虑、抑郁心理。④积极加强鼻咽癌患者放疗后并发症的护理如口腔黏膜炎、疼痛、口干等, 减少患者因并发症造成的痛苦从而产生对训练的排斥现象。

1. 3 观察指标及判定标准 ①出院后1年, 比较两组患者训练依从性, 分为完全依从、部分依从、不依从。②出院后1年,比较两组患者张口困难发生情况, 张口困难程度按Lent Soma标准分级［4］评估患者的张口困难程度：Ⅰ级：张口受限, 门齿距2.0～3.0 cm；Ⅱ级：进干食困难, 门齿距1.1～2.0 cm；Ⅲ级：进软食困难, 门齿距0.5～1.0 cm；Ⅳ级：门齿距<0.5 cm, 张口困难, 甚至牙关紧闭, 需鼻饲。张口困难发生率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级)/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者训练依从性比较 出院后1年, 观察组患者训练依从性优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 2 两组患者张口困难发生情况比较 出院后1年, 观察组患者张口困难发生率为24.0%, 低于对照组的48.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者训练依从性比较［n(%)］

表2 两组患者张口困难发生情况比较(n, %)

3 讨论

张口困难是鼻咽癌放疗后最常见后遗症之一, 由于颞颌关节及咀嚼肌受高剂量射线影响后可发生反应性渗出、硬化,颞间组织纤维化和退行性肌肉挛缩, 导致颞颌关节活动受限,造成张口困难。最初患者张口时颞颌关节发紧、疼痛, 随着病情发展而活动受限, 张口时门齿距渐渐缩小, 语言表达口齿不清, 重者患者牙关紧闭进食困难, 口腔卫生受到较大影响, 食欲减退致患者营养不良甚至恶液质［5,6］。因此实施规范可行的康复训练管理以提高患者远期锻炼依从性, 促进功能康复尤为重要。

本研究从影响患者的张口训练的各因素综合进行干预。针对患者知识缺乏及张口训练重要性认识不足的问题, 进行健康宣教并让患者积极参与制定训练康复计划。把张口训练的内容和步骤制定成视频, 通过微信或宣传手册发放给患者,确保患者及照顾者随时随地查看学习, 确保其掌握规范的训练方法, 对了解力较差患者进行现场指导示范。由于癌症患者本身思想压力较重担心预后, 再加上鼻咽癌患者放疗过程中会造成不同程度的不良反应和局部损伤, 给患者带来巨大的身心痛苦, 患者对康复丧失信心, 易出现焦虑、抑郁等情绪障碍［7,8］。因此, 在进行康复训练前, 进行心理干预, 增加护患间的沟通与信任, 从而提高患者训练依从性。本研究通过实施规范可行的延续护理管理, 出院后1年, 观察组患者张口训练依从性高于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组张口困难发生率低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述, 规范的延续护理管理能有效提高鼻咽癌患者康复训练依从性并减少张口困难的发生, 从而改善患者的生活质量, 且训练步骤简单, 操作方便可行, 值得在临床进一步推广应用。