伴快速眼动期睡眠行为障碍帕金森病非运动症状特点分析

高千仞 叶钦勇 陈晓春

快速眼动(rapid eye movement，REM)期睡眠行为障碍(REM sleep behavior disorder，RBD)是指在REM睡眠相的骨骼肌正常张力的消失，伴反复发生梦境演绎行为的异态睡眠，可伴有REM期紧张性和/或时相性肌电活动增高[1]。研究报道，帕金森病(Parkinson disease，PD)患者RBD的发病率为23.6%～42.3%[2-3]。既往关于伴RBD的PD患者非运动症状(NMS)特点的研究中多选择性地评估某个或某几个NMS，如自主神经功能、认知功能、抑郁等[4-9]，而有关RBD对PD患者总体生活质量(quality of life，QOL)的影响研究十分有限。非运动症状量表(non-motor symptom scale，NMSS)是被广泛应用于研究PD NMS负担的国际通用量表[10]。本研究采用NMSS综合分析伴RBD的PD患者NMS的临床特点，并进一步揭示RBD与PD患者NMS的关系。

1 对象和方法

1.1对象纳入2015-03—2016-12福建医科大学附属协和医院及福建中医药大学附属人民医院神经内科收治的PD患者共69例(协和医院53例，人民医院16例)，其中男42例，女27例。59例(85.5%)患者改良Hoehn-Yahr(H-Y)分级为1～2级。均符合英国PD脑库协会诊断标准，并排除继发性帕金森综合征、特发性震颤、帕金森叠加综合征、严重痴呆或精神障碍、严重内科或神经系统疾病、恶性肿瘤。根据是否伴有RBD(probable RBD，p-RBD)将PD患者分为可能的RBD(probable RBD，p-RBD)组(p-RBD)和不伴RBD组(n-RBD)。

1.2方法采用横断面研究方法收集PD患者的一般信息及临床资料，包括：就诊时的年龄、发病年龄、病程、左旋多巴药物等效剂量(levodopa equivalent dose，LED)、NMS、QOL。采用改良H-Y分级、统一帕金森病评估量表(unified Parkinson disease rating scale，UPDRS)评估运动症状。总体NMS、抑郁、痴呆的严重程度和发生率分别采用NMSS[11]、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment， MoCA)(北京版)进行评估。RBD筛查量表(RBD screening questionnaire，RBDSQ)筛查p-RBD，评估时同时询问患者本人和家属，分值≥5分提示存在p-RBD[12]。采用中文版的帕金森病生活质量问卷(Parkinson disease quality of life questionnaire，PDQ-39)调查表评估患者的QOL[13]。

1.3统计学处理采用SPSS20.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示，采用秩和检验；计数资料采用卡方检验；应用Spearman相关分析NMS严重程度与RBD严重程度的相关性；应用Logistic回归分析明确PD患者发生p-RBD的危险因素；应用多元线性回归分析明确PD患者QOL的危险预测因素。除外Logistic回归分析取P≤0.05为差异有统计学意义外，余取P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般临床资料69例患者中伴p-RBD者12例，n-RBD者57例。与n-RBD组比较，p-RBD组病程长(P<0.05)，PDQ-39指数更高，尤其在行动能力和认知亚项上。而就诊年龄、起病年龄、性别、LED剂量、H-Y分级、UPDRS Ⅱ评分、UPDRS Ⅲ评分、运动并发症的发生率均无统计学意义(表1) 。

2.2PD患者NMSp-RBD组和n-RBD组NMSS总分和NMS频数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，尤其是睡眠/疲劳、感知、注意力/记忆力、性功能这4个亚项(表2)。NMSS总分及其睡眠/疲劳、感知和注意力/记忆力3个亚项与RBD分值呈中度正相关性，而性功能亚项与RBD分值呈负相关性(表3)。

表1 两组PD患者临床特点及QOL评价比较

注：PD：帕金森病，p-RBD：可能的快速眼动期睡眠行为障碍；表2、4、5同。QOL：生活质量，表5同。n-RBD：无快速眼动期睡眠行为障碍，a数据以中位数(四分位数间距)表示，-：无数据；表2同。LED：左旋多巴等效剂量。H-Y：改良Hoehn-Yahr分级，UPDRS：统一帕金森病评估量表；表4同。PDQ-39：39项帕金森病生活质量问卷；RBDSQ：快速眼动期睡眠行为障碍筛查问卷

表2 两组PD患者NMS特点比较

注：NMSS：非运动症状量表，表3、5同。NMS：非运动症状，表3、4同。HAMD：汉密尔顿抑郁量表，MoCA：蒙特利尔认知评估量表；表3同

表3 NMS严重程度与RBD严重程度的相关性分析结果

注：RBD：快速眼动期睡眠行为障碍

2.3发生p-RBD的危险预测因素病程长和NMS(除外认知和情绪亚项)出现的频数高是PD患者发生RBD的危险预测因素，而UPDRSⅢ分值、H-Y分级、抑郁和认知障障碍与是否发生RBD无关(表4)。

表4 PD发生p-RBD危险预测因素的Logistic回归分析结果

2.4PD患者QOL的影响因素病程越长、发生运动并发症以及NMSS分值越高是PD患者QOL越差的预测因素，这三者可解释64.0%(校正r2=64.0)影响PDQ-39总分的变化，而出现p-RBD、摔倒与PD患者QOL无关(表5)。

表5 PD患者QOL的危险预测因素

3 讨论

PD患者可出现广泛的NMS，RBD是PD的NMS的常见表现之一[9]，RBD的确诊要结合RBD临床表现和多导睡眠监测(polysomnogrphy，PSG)结果。研究表明RBDSQ具有高敏感性、特异性[12]，且易操作，故本研究采用RBDSQ判定RBD。本研究结果显示，与n-RBD组比较，p-RBD组总体NMS频数更高、严重程度更重，总体NMS频数越高和病程越长是预测PD患者出现p-RBD的危险因素。前瞻性研究结果也发现PD患者随访后在2～3年RBD的发生率明显增高[5，14]。基于PD的病理基础，随病程的推进，PD神经系统变性区域由黑质逐渐扩展至脑干及皮层，导致 RBD 发生率增加，推测PD患者伴随出现RBD可能与其神经变性受累部位更加广泛有关[15]。

该研究进一步分析了RBD和PD各NMS的关系发现，p-RBD组睡眠/疲乏(日间嗜睡、日间疲乏、夜间入睡困难及易醒或不宁腿现象)频数、知觉/幻觉发生率、注意力/记忆力损害频率较n-RBD组更高，但两组间MoCA评分比较差异无统计学意义。这与既往研究结果一致[4，6，16]。有研究亦发现伴RBD的PD患者与发生幻觉/妄想的风险增高相关(OR=2.73)[17]。Sixel-Doring等研究认为伴或不伴RBD的PD患者认知损害比较无统计学差异[5，16]，但也有部分研究结果显示伴RBD的PD患者的认知障碍更明显[4，6-7]，通过3年随访发现在基线存在p-RBD患者存在认知功能下降。该研究结果亦显示，“情绪或抑郁”以及“心血管症状、胃肠道症状、泌尿道症状”等自主神经功能障碍在伴或不伴有RBD的PD患者间比较差异无统计学意义。这与日本研究者的研究结果与此一致[18]。但是也有学者发现伴RBD的PD患者抑郁更明显[4，6-7]。Romenets等研究结果显示泌尿道症状、勃起功能障碍和便秘与RBD无相关性，而体位性低血压和RBD有密切相关性[8]。日本Nihei等学者研究亦发现伴有RBD的PD患者的严重便秘发生率更高，而出汗、小便失禁、小便困难的发生率在伴与不伴RBD的PD患者比较没有统计学差异[19]。

本研究发现，伴p-RBD的PD患者总体QOL更差，而NMS严重程度和病程越长是PD患者QOL越差的主要影响因素。这与既往研究结果相一致[18，20]，发生RBD可能引起患者在夜间睡眠期间出现坠床、受伤等意外，以及伤及同床的人、影响同床人的睡眠，尤其是男性患者的RBD表现以暴力行为多见， RBD无论对患者本人、夫妻或是照料者，都影响巨大[1]。由于PDQ-39量表中只有第30和第33个问题涉及白天嗜睡和夜间噩梦内容，且伴p-RBD较不伴有RBD的PD患者的PDQ-39中的“认知”亚项(包括第30～33个问题)的损害更重。因此，完整评估伴有RBD的PD患者的QOL情况，还应该在PDQ-39基础上增加对睡眠障碍严重程度的测评。

总之，PD患者总体NMS频数与PD伴发RBD关系密切，尤其是睡眠/疲乏、知觉/幻觉和注意力/记忆力亚项的损害突出，RBD影响PD患者的QOL。推测出现p-RBD可能与PD的神经变性受累范围更加广泛有关。采用统一的RBD的评估和诊断标准，以及NMS评估量表，有助于更好地研究RBD和NMS在PD中的相关性，以及不同研究机构之间、跨人群跨人种研究之间互相的比较，有助于开展RBD的深入研究。