经脐单孔腹腔镜手术20例临床应用研究

刘红霞

【摘 要】目的：探讨单孔腹腔镜技术（LESS）在妇科良性病变手术中应用的可行性。方法：比较20例LESS（LESS组）与20例传统腹腔镜手术（对照组）患者的术中、术后及随访情况。LESS组单孔腹腔镜在脐孔处切开2-3cm纵切口，穿刺插入有3个操作孔道的穿刺套管（Triport），建立人工气腹，压力为12-13mmHg，Triport的3个孔道插入腹腔镜探头及操作器械进行手术，手术操作步骤同对照组。结果：两组手术均获得成功，LESS组不同病变及总的平均手术时间与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但LESS组术中取标本时间、术后疼痛程度与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均无术中、术后并发症发生，随访3个月，均无切口疝发生。结论：对于妇科良性病变手术，LESS微创、安全可行，但手术操作难度相对较大，手术时间延长，应尽量选择盆腔无粘连或粘连较轻的患者，但术后恢复快，切口美观，值得临床推广。

【关键词】单孔腹腔镜；妇科手术；经脐入路

经自然腔道内镜手术（NOTES）是近年发展起来的利用软式内镜经胃、阴道等自然腔道进入腹腔或盆腔进行脏器探查或手术的新技术【1-2】。此手术基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等。脐是胚胎时期的自然孔道，提供了另一条进入腹腔的途径，该手术既能隐藏腹部瘢痕，又避免了经胃、阴道、直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械。因此，经脐单孔腹腔镜（LESS）是现阶段最可行的经自然腔道内镜技术。现将本人在复旦大学附属妇产科医院学习期间做的20例LESS手术与20例传统妇科腹腔镜手术进行对比研究，旨在探索LESS在妇科良性病变手术中的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年3月到2017年9月在复旦大学附属妇产科医院行LESS的20例为LESS组，同期行传统腹腔镜手术的20例为对照组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1

1.2方法

1.2.1术前准备两组术前均行血常规、尿常规、生化、电解质、凝血功能、心电图、胸片等检查，各项检验指标正常。清洁脐部，灌肠。

1.2.2器械准备LESS组采用单孔腹腔镜专用器械（美国史赛克公司腹腔镜设备），带有3个操作孔道的穿刺套管，套管3个通道直径均为5mm，电子腹腔镜的镜体直径为5mm，是镜头头部上方2cm处可任意旋转360°的软性腹腔镜。使用的操作器械是杭州康基公司的生产的弯分离钳和持针器，配合常规腹腔镜器械。

1.2.3手术方法单孔腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，已婚者取截石头低臀高位，放置举宫器，未婚者不放举宫器。麻醉成功后，消毒铺巾，清洁脐孔，纵行切开脐轮约2-2.5cm，逐层切开皮下各层，弯钳提起腹膜剪开，进入腹腔。置入单孔腹腔镜穿刺套管，冲入CO2气体，建立气腹，压力12-13mmHg，将腹腔镜探头插入5mm套管通道，探查盆腹腔，再次评估经脐单孔手术的可行性，从套管另外2个孔置入分离钳，进行操作。（1）卵巢囊肿剥除术：切开囊肿与卵巢组织交界处卵巢组织1cm，提起卵巢组织，用分离钳分离囊肿壁，直至完整剥除，电凝囊腔出血点，缝合成形卵巢。（2）输卵管切除术：提起一侧输卵管伞端，沿輸卵管系膜凝切输卵管至峡部，切除输卵管。（3）输卵管切开取胚术：在肿块最突出部位沿输卵管纵轴切开输卵管达管腔，勺钳取出妊娠囊和血凝块，创面电凝止血。（4）子宫肌瘤剥除术：在子宫肌瘤周围注射稀释的垂体后叶素6-12u（加入生理盐水10ml），切开子宫肌层达瘤体，分离瘤体与肌层界限，完整剥除肌瘤，瘤腔倒刺线连续缝合，浆肌层水平褥式包埋缝合。缝合术毕子宫肌层注射安列克一支。囊肿、输卵管、妊娠组织装袋直接从穿刺孔取出。子宫肌瘤可以装袋从穿刺孔切割取出或取出穿刺套管，脐部切口呈三角形置入5mm、10mm、5mm穿刺器，如穿刺孔漏气用橡胶手套堵住，自脐部旋切器取出肌瘤。标本均送冰冻及病理检查。重新置入Triport，充气，检查创面，遇有活动性出血采用双极电凝止血或8字缝合创面止血，生理盐水冲洗腹腔，查盆腔创面无渗血，不放置引流管。术毕取出穿刺套管。4-0可吸收线缝合脐部穿刺孔处筋膜，先缝合脐轮凹陷处，成形脐孔，然后再缝合其余筋膜，皮内连续缝合。

对照组采用气管插管全身麻醉，患者取截石头低臀高位。纵形切开脐孔10mm达筋膜层，10mm穿刺器直接穿刺进腹，注入CO2，压力达13mmHg。置入腹腔镜探头探查。右下腹麦氏点置入5mm套管，分别在左下腹相当于麦氏点位置及脐旁左侧4cm置入5mm、10mm套管，进器械操作。卵巢成熟性畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、输卵管切除术、输卵管切开取胚术和子宫肌瘤剥除术手术步骤同LESS组。囊肿、输卵管及胚胎组织装入标本袋自右下腹10mm穿刺孔取出，子宫肌瘤自10mm穿刺孔旋切取出。标本均送术中冰冻及术后病理。生理盐水冲洗腹腔，查盆腔创面无渗血，术毕拔镜放气，4-0可吸收线逐层连续缝合脐部穿刺孔。

1.2.4术后处理两组术后常规处理相同。术后3天切口常规换药。

1.3统计学处理所有数据使用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均获成功，无中转开腹，无手术并发症发生。两组术中冰冻及术后病理均为良性病变。LESS组中不同疾病总的平均手术时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。但LESS组术中取标本时间、术后疼痛时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后病率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

术后疼痛程度采用数字等级评定量表（NRS）：用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4-7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。[3]

两组患者均随访3个月，无切口疝等并发症发生。LESS组脐部切口愈合良好，微创美观，基本看不到切口。对照组脐部切口愈合良好。

术中出血量：吸引器瓶中液体总量减冲洗量。

3 讨论

随着微创外科技术的快速发展，最大程度地降低手术创伤、提高美容效果已成为外科医师的不懈追求。NOTES被认为是微创外科新的理念[4]，该技术最早于2004年由KALLOO等[7]首先报道，但由于当时技术、器械等原因未得到很好的发展。脐是胚胎时期的自然孔道，提供了另一条进入腹腔的途径，该手术既能隐藏腹部瘢痕，又避免了经胃、阴道、直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械。因此，经脐单孔腹腔镜是现阶段最可行的经自然腔道内镜外科技术。

LESS局限性手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但单孔入路类似于“同轴平行—管状视野”，还要克服使用单孔腹腔镜器械时手柄在体外拥挤、碰撞、长度不够等问题，从而增加了手术难度，需要使用专门设计的多通道穿刺套管，加长的、可弯曲、直径细的摄像镜头和专用器械。因此，在实施LESS的初期，应该严格筛选患者。本研究中使用的电子腹腔镜头部可向4个方向弯曲，头部上方2cm处可旋转360。这样可以避免器械打架。本研究使用的手术器械是杭州康基生产的单孔腹腔镜专用器械，头部呈三角弯曲，但单孔器械力度不够，本研究中配合传统直的器械，操作中注意左右手器械上下交错，器械选择一长一短，一弯一直，这样可以使操作空间增大。对于腹壁肥厚，穿刺困难的肥胖患者，以及既往有盆腹腔手术史、子宫内膜异位症等导致盆腔严重粘连的患者，LESS存在极大的局限性，目前不建议对这些患者行此类手术。但手术适应症和手术技巧有很大关系，随着单孔腹腔镜技术的提高，有些适应症范围可能会拓宽。

参考文献：

[1]HORGAN S，CULLEN JP，TALAMINI MA，et al.Natural orifice surgery：initial clinical experience[J].Surg Endosc，2009，23（7）；1512-1518.

[2]DRAY X，MARTEAU P.The future of gastrointestinal therapeutic endoscopy：NOTES[J].Gastroenterol Clin Biol，2009，33（8-9）：758-766.

[3]Torch TA，Pybus DA.Extradural administration of morphine and bupivacaine：a controlled comparison[J].Br J Anaesth，1984，56（2）：141-146.

[4]張忠涛.NOTES带给我们什么？-----现实可行的技术还是微创外科的理念[J].中国实用外科杂志，2010，20（3）：167-169.