支架成形术和颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的效果比较

，刘景， ，山，， ，

缺血性脑血管病严重危害人类健康，约占脑卒中的75%～90%，而颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的联系。15%～20%缺血性脑卒中由颈动脉狭窄导致[1-2]。1953年，Debakey等率先应用颈动脉内膜切除术治疗颈动脉完全闭塞病人，随着该手术的发展，据北美症状性颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)试验和欧洲颈动脉外科实验[3-5]报道，颈动脉内膜切除术能有效降低颈内动脉狭窄病人发生脑卒中的风险。然而，术后颈动脉狭窄及远期再狭窄是CEA术后常见的并发症，且存在一定的病死率及病残率。支架成形术(carotid artery stenting，CAS)自20世纪90年代应用于临床，随着该技术的发展，CAS术后的再狭窄等问题在一定程度上得到解决，且其微创性、费用低、近期疗效佳等特点，使之可能成为治疗颈动脉狭窄的常规方法[6-7]。本研究旨在比较CEA和CAS治疗颈动脉狭窄的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 60例有症状或无症状性颈动脉狭窄病人，32例颈动脉狭窄病人行CEA治疗(CEA组)，28例颈动脉狭窄病人行CAS治疗(CAS组)。术前均进行颈动脉B超检查，部分病人需行颈动脉超声造影检查[8-9]。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 CEA组病人术前给予阿司匹林100 mg/d，连续3 d。病人全身麻醉，取仰卧位，肩部稍垫高，头部后仰并转向对侧以暴露胸锁乳突肌，沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤约10 cm，剪刀逐层锐性分离皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜，尖刀划开颈动脉鞘，随后钝性分离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺动脉。静脉给予肝素(剂量为1 mg/kg)，动脉夹按上述次序夹闭。切开颈内动脉外侧面，显微镜下用剥离子分离病变区的内膜与外模，充分暴露及切除粥样斑块。清理剩余碎块，冲洗动脉管腔，6.0 prolene缝合线缝合血管壁切口，逐层缝合皮下组织和皮肤。病人术后送进监护病房，密切观察意识、瞳孔、血压及生命体征，血压控制在(110～130)/(60～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术后2 d可适当给予甘露醇和地塞米松以防止灌注过多所致的脑水肿。此外，术后应适当使用抗血小板药物防止血栓形成[10]。

CAS组病人术前给予阿司匹林100 mg/d，连续3 d。术前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg，局麻后右侧股动脉Seldinger法穿刺置入8F动脉鞘，普通肝素3 000 U。经超滑导丝，将8F导引导管送至颈动脉狭窄段，行血管造影以再次测量颈内动脉狭窄长度、直径等参数，同时测量颅内血管供血和灌注情况，选择合适的Wallstent支架，在路径下将保护伞放入狭窄远端并释放。将合适的支架沿保护伞导丝通过狭窄部位，缓慢释放支架，再次造影观察动脉的扩张及血管残留狭窄等情况，观察约15 min，无异常则收取保护伞，撤出导引导管，保留股动脉鞘局部包扎即刻行头颅CT检查，术后进行心电监护和观察血压变化情况，若无异常，术后6 h即可拔鞘，并给予低分子肝素皮下注射，每次12 h，连续3 d。后改为口服阿司匹林100 mg，长期服用[11]。

1.3 观察指标 比较两组的住院天数及费用、围术期不良事件、远期再狭窄情况。并比较治疗前及治疗后3个月美国国立卫生研究院卒中量表(States National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和日常生活能力(Activities Daily Living，ADL)评分。病人出院3个月内门诊随访，颈动脉血管造影评估病人颈动脉血流情况，若颈动脉狭窄>50%则为颈动脉远期再狭窄。并记录两组病人不良事件发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组住院天数及费用比较(见表1)

表1 两组住院天数及费用比较(±s)

2.2 两组围术期不良事件及远期再狭窄比较 CEA组出现7例心脏不良事件(心律失常3例、急性冠状动脉综合征4例)；5例颅神经损伤(迷走神经损伤3例、舌下神经损伤1例、面神经损伤1例)；1例在术后5个月出现颈动脉远期再狭窄。CAS组出现1例心力衰竭；2例窦性心动过缓或低血压。CEA组心脏不良事件和颅神经损伤发生率高于CAS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组ADL、NIHSS评分比较 治疗后，CAS组病人的ADL评分高于CEA组，NIHSS评分低于CEA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后ADL、NIHSS评分比较(±s) 分

3 讨 论

脑血管疾病严重危害人类的健康，是目前造成人类死亡的3大疾病之一，其中，大部分的脑血管疾病与各种原因引起的颈动脉狭窄有着直接或间接的关系。1953年，Debakey等率先应用CEA治疗颈动脉完全闭塞，随后CEA得到发展，目前被认为是治疗颈动脉粥样硬化的首要方式，但CEA并非适用于所有的颈动脉狭窄病人。症状性颈动脉狭窄≥70%，反复发作的短暂性脑缺血或非致残性脑卒中病人，若可抵达手术部位且病人一般情况稳定，同侧颈动脉远端及分支无更严重的狭窄是CEA的绝对适应证，其余情况应根据狭窄程度、病人的接受度和医师手术的熟练度等进行综合考量，才能予以施行[12]。颅神经损伤是CEA常见的并发症，据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)[13]报道，颅神经损伤发生率为8.6%，其中92%是轻度损伤；心脏不良事件是CEA另一个较多见的并发症，与病人术前伴有冠心病等心脏性疾病或潜在动脉供血不足有关。

CAS的发展历史则相对较短，在1986年经皮血管CAS应用于临床后，颈动脉支架植入术才得到发展[14-15]。随后，CEA和CAS的比较成为颈动脉狭窄治疗的研究热点[16]。多项研究对CAS和CEA治疗颈动脉狭窄的安全性和有效性进行了比较[17-20]。有研究显示，CAS应用于症状性颈动脉狭窄>50%，无症状颈动脉狭窄>80%的高危病人时具有潜在的安全性优势[21]。与CEA比较，CAS的优点在于侵袭性小、可重复进行、可同时处理多处病变，对于不能接受动脉内膜切除术、术后再狭窄、难以到达病变部位的病人尤其适用。

本组病例中，CAS组病人住院费用高于CEA组，但CEA组心脏不良事件和颅神经损伤的发生率高于CAS组，差异有统计学意义(P<0.05)。CAS组病人治疗后3个月ADL评分高于CEA组，NIHSS评分低于CEA组。因此，CAS较CEA治疗颈动脉狭窄的疗效更好。