腹腔镜阑尾切除术治疗异位阑尾炎的效果观察▲

邓巧明 董陈诚 孔凡彪* 邓洪强 王晓通

(1 广西中医药大学第一附属医院胃肠肛门外科，南宁市 530023；2 广西壮族自治区人民医院普通外科、小儿外科，南宁市 530021；3 广西壮族自治区人民医院胃肠外科、外周血管外科，南宁市 530021)

急性阑尾炎在腹部外科中很常见，多伴有典型的临床症状，确诊并不困难，若给予及时地治疗多不会给患者带来生命之虞。但是部分存在解剖异常的异位阑尾炎的临床症状并不典型，因此在第一时间作出明确诊断就需要丰富的临床经验。本文对急腹症中异位阑尾炎进行观察研究，以期为临床提供经验资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2013年5月至2018年5月我院收治的33例异位阑尾炎患者，其中男16例，女17例；年龄6～75岁，平均年龄36岁。多数患者表现为腹痛，合并高热，伴恶心呕吐、腹泻、肛门坠胀，体检均有腹肌紧张及局部压痛、反跳痛。血白细胞计数(12.6～15.4)×109/L，中性粒细胞比例76.6%～91.2%，C-反应蛋白70.3～93.7 mg/L，总胆红素27.1～48.7 μmol/L，直接胆红素11.2～16.3 μmol/L，间接胆红素17.6～22.4 μmol/L。

1.2 影像学检查 彩超情况：①阑尾外径大于6 mm；②阑尾管壁厚度大于3 mm，阑尾周围系膜回声增厚、增强；③病灶位于右下腹之外的腹部。

1.3 诊断标准 有明显的急腹症表现，局部腹痛明显，且疼痛部位不在麦氏点；可伴有恶心、呕吐、食欲减退；早期发热多在38℃以下，如合并坏疽、穿孔可出现高热；查体有腹部固定而明显的压痛，可有局部肌肉紧张、腹膜刺激征等；如形成周围脓肿、包块，可在腹壁扪及压痛明显的包块；实验室检查白细胞计数升高、核右移。

1.4 手术方法 经脐周建立气腹后置入穿刺器及镜头，探查整个腹腔，寻找到病灶位置，明确诊断；根据病灶位置及镜头位置，按照等分三角原理，在脐孔两侧选择2个操作孔，使两操作臂夹角成直角。利用超声刀钝性、锐性相结合进行阑尾周围粘连分离，仔细分开周围的小肠及大网膜，充分暴露阑尾及盲肠后，从阑尾末端逆行裁剪阑尾血管系膜，直至阑尾根部；用无损伤抓钳轻轻夹阑尾根部，探查有无粪石嵌顿，并使粪石排入盲肠中，再利用丝线在阑尾根部进行结扎，在距离阑尾根部0.5 cm处切断阑尾，后将阑尾放入标本袋中自操作孔取出。吸尽腹腔脓液后，用生理盐水冲洗腹腔，根据腹腔污染情况放置引流管；关闭气腹，缝合各穿刺孔，结束手术。

1.5 术后处理 术后根据经验及腹腔脓液药敏结果使用抗生素抗感染治疗，适当补液；根据ERAS原则鼓励早期进食、下床活动，避免插尿管。术后注意观察腹部疼痛情况，隔日更换腹部小切口敷料，如有引流管还应观察引流液性质及量。

1.6 疗效及评价标准 痊愈：全身及腹部症状消失，体温正常，无腹痛，实验室检查白细胞恢复正常；显效：自觉症状基本消失，体温正常，腹痛好转，实验室检查结果趋于正常；无效：持续发热，腹痛明显，查体存在腹膜炎，腹腔引流液浑浊，有坏死组织引出。

2 结 果

2.1 术中所见情况 所有患者均经腹腔镜下探查术后明确诊断，其中盆位阑尾炎8例(24.2%)，左位阑尾炎5例(15.2%)，高位阑尾炎13例(39.4%)，腹膜后阑尾炎 6例(18.2%)，盲肠壁内阑尾炎1例(3.0%)，均行腹腔镜下阑尾切除术，术后病理证实为急性阑尾炎。

2.2 治疗效果 所有病例经过腹腔镜下阑尾切除术后恢复良好，其中手术时间为(20.5±5.5)min，术中出血量为(3.5±1.5)mL，术后肛门排气时间为(18.5±4.2)h，住院时间为(3.32±1.35)d。

2.3 并发症情况 33例患者术后均未发生肠瘘、切口感染、肺部感染、尿路感染及盆腔感染。

2.4 随访情况 经过3个月的随访，所有患者均无复发，无腹腔、盆腔脓肿形成。有1例患者出现了肠梗阻症状，经保守治疗后缓解出院。

3 讨 论

异位阑尾炎多表现为腹痛症状，可能是由于阑尾腔内压力增高，引起阑尾强烈收缩，从而通过内脏神经反射而发生腹部疼痛。但异位阑尾炎的腹痛症状缺乏急性阑尾炎转移性右下腹痛的典型表现，临床上表现为腹部广泛性疼痛，疼痛最剧烈的部位往往提示病变所在部位。当炎症渗出波及浆膜面和系膜时，壁层腹膜上的体神经会受到炎症的化学刺激，出现定位明确的反跳痛，该刺激同时引起腹壁肌肉反射性收缩，从而出现腹肌紧张，甚者可表现为板状腹；疼痛可向会阴、右肩等部位放射。当炎症刺激到盆腔时，可出现尿路刺激、腹泻、腰背部疼痛等症状。部分患者表现出食欲不振、恶心呕吐等症状，可能与神经反射性胃幽门痉挛有关。炎症感染不可避免地会出现发热、乏力等全身症状。

多年来，临床多采用白细胞计数、中性粒细胞分类和C-反应蛋白水平作为急性阑尾炎诊断的参考指标。白细胞计数>11.95×109/L诊断急性阑尾炎的敏感度、特异度分别为71.51%和77.27%，且具有较高的阳性预测值(96.24%)[1]。C-反应蛋白是一种非特异的急性期炎性反应标志物。血清C-反应蛋白>50 mg/L，并联合参考白细胞计数、中性粒细胞百分比，可提高阳性预测值，尤其是对阑尾穿孔、坏死有较高的诊断价值[2]。近年来有研究[3]报道高胆红素血症对急性阑尾炎诊断具有较高特异度(66.11%)，其敏感度为55.92%。胆红素升高与内毒素进入门脉系统破坏胆小管分泌胆汁的功能有关，其他指标如胆红素、平均血小板体积、凝血指标等也可辅助诊断。

超声诊断中，关键问题是要准确定位异位阑尾炎的位置。临床上可结合患者疼痛最明显的部位来指引超声检查位置。超声可通过测量阑尾外径，观察阑尾腔内有无积液，探头加压时阑尾体积有无变化，阑尾内有无粪石，阑尾壁血流信号是否增多，阑尾周围有无积液以及阑尾周围脓肿包块是否形成等来诊断阑尾炎。超声提示肿大阑尾内径越大(>6 mm)，阑尾周围发现不规则片状高回声结构越多，提示阑尾炎病变越严重，化脓性及坏疽性阑尾炎的检出率也越高[4]。超声在阑尾炎的诊断上，其敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为78%、83%、4.6、0.27[5]。在异位阑尾炎的检查中可遵循顺序检查，先找到升结肠，再找到回盲部，然后找阑尾，必要时可上下兼顾，扩大探查范围，联合高低频探头来提高阑尾炎的检出率。

CT在定位异位阑尾炎方面很有优势，直接征象为异常形态的阑尾，阑尾外径肿大增粗，阑尾边缘模糊。由于阑尾黏膜及黏膜下层炎细胞浸润及水肿导致阑尾壁呈环周形增厚，部分表现为同心圆状的高低密度分层结构，密度接近于周围肌肉组织；周围脂肪组织密度增加，脂肪内出现条索状、条纹状密度影，当炎症蔓延至腹膜后也可造成盲肠与腰大肌之间的脂肪间隙模糊。CT在诊断阑尾炎的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然分别为91%、90%、9.1、0.1[5]。CT检查对阑尾形态、直径、走向、周围腹膜的改变都接近于外科手术视野所见，对手术方案、手术入路、切口位置的选择都提供了重要依据；另外CT还具有扫描速度快、受胃肠蠕动伪影影响小、空间分辨率及密度分辨率都较高等优点[6]。

异位阑尾炎一旦确诊，原则上应急诊手术[7]。但异位阑尾炎存在诸多诊断难点，对诊断不明确的急腹症患者，可暂时采取抗感染等保守治疗并密切观察，若出现病情加重或并发症时，应尽早行腹腔探查。1889年McBurney介绍了经典开腹阑尾切除术，但该术式存在切口感染、切口疼痛、肠粘连、肠梗阻、术后肠功能恢复慢、住院时间长等缺点[8-9]，尤其是对于异位阑尾炎，存在解剖结构变异、切口多变等不利因素。因此针对异位阑尾炎，我们多推荐Semm[10]在1983年介绍的腹腔镜下阑尾切除术。在腹腔镜下，可以对腹腔、盆腔全貌进行探查，能最大限度探查腹腔各脏器，明确异位阑尾炎的诊断，并排除有无其他疾病导致的急腹症，避免了假阳性阑尾的切除；尤其是对于腹腔的脓液，更可在直视下进行冲洗，将隐蔽在褶皱里的剩余脓液彻底清除，大大减少了术后腹腔脓肿的形成概率，进而减少了肠梗阻的形成。腹腔镜阑尾切除术能避免切口感染、腹腔脓肿形成，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点[11]，是一种安全有效的治疗异位阑尾炎的办法。除了部分腹膜后或盲肠壁内的阑尾类型，其他异位阑尾炎的手术难度基本同正常位置急性阑尾炎的手术处理。异位阑尾炎的手术难点在于腹腔镜探查，辨认清楚周围器官组织，作出明确诊断，然后根据阑尾位置、腹腔镜镜头的位置，利用等分三角原理，选择操作孔的位置，尽量使得镜头在两把操作钳的中间，这样有利于术者在二维图像上把握方向，操作更为方便。

总之，异位阑尾炎起病急，解剖结构发生变异，临床表现不典型，存在诊断难点，但可借助白细胞计数、中性粒细胞分类、C-反应蛋白、胆红素、平均血小板体积、凝血指标以及超声或CT等影像学检查协助诊断。腹腔镜阑尾切除术可对该疾病进行有效的治疗。