老年高血压病患者血压昼夜节律对颈动脉内膜中层厚度的影响*

侯晓林，曾庆华，赵志颖

四川省医学科学院·四川省人民医院(成都 610072)

随着人口寿命的增长，老年高血压患者数量日渐增多，已成为全球重大的公共卫生问题。高血压造成阻力小血管结构改变，如小动脉硬化，随年龄增长，病变则以大血管硬化、粥样硬化斑块为主，且高血压造成的高剪切力加重粥样硬化，后者与高血压患者较常发生心、脑、肾和其他器官的缺血、梗死相关，是心血管疾病的潜在原因[1]。如何有效地阻止并延缓高血压病患者的动脉损害一直是高血压研究中的重要环节[2]。颈动脉内膜中层厚度 (intima-media thickness，IMT) 能够早期反映动脉粥样硬化，是一个预测心脑血管事件的有价值指标。24 h 动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)可反映血压的昼夜节律变化，研究[3-4]显示，其对靶器官损害的预测能力明显优于诊室血压。本研究拟分析老年高血压病患者血压昼夜节律与IMT之间的关系，进而发现其对动脉粥样硬化的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年10月至2017年10月在四川省医学科学院·四川省人民医院门诊就诊的高血压病患者86例，年龄≥ 60岁，符合高血压病诊断标准[5]，均自愿参与。排除继发性高血压、缺血性心脏病、合并其他脏器功能不全等严重疾病者以及精神障碍等原因不能配合检查者。根据颈动脉彩色多普勒检查结果，将IMT增厚者分为试验组(n=32)，IMT正常者为对照组(n=54)。试验组IMT明显高于对照组，两组其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较±s,n(%)]

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集和生化指标检测 所有入选患者记录病程、身高、体重，计算体重指数 (BMI)抽取清晨空腹肘静脉血，检查空腹血糖 (FBG)、血肌酐(Cr)、尿酸、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 及甘油三酯 (TG) 等指标采用全自动生化仪进行检测。

1.2.2 颈动脉彩超检查 患者取仰卧位，头部偏向检查的对侧，由专业人员使用GE公司超声诊断仪，探头频率 10 MHz，沿血管长轴，在颈总动脉起始处至分叉处范围内内膜中层最厚处进行测量，垂直测量管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的距离，测3次取其平均值，为IMT。根据目前国内统一标准IMT>1.0 mm为内膜增厚[6]。

1.2.3 ABPM检测 对入组患者采用无创携带式ABPM仪(美国太空公司，型号：90217)监测血压。白天时段设定为6:00～22:00，每间隔30 min自动充气测压1次；夜间时段设定为22:00～次日6:00，每间隔60 min测量1次。要求24 h记录血压值>48次，且起床前后2 h最少分别成功记录2次以上血压值。记录ABPM指标包括：24 h、白天及夜晚平均收缩压(SBP)、平均舒张压(DBP)。血压变异性(BPV)指标包括：24 h及白天、夜晚的收缩压标准差(SSD)及舒张压标准差(DSD)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组动态血压指标比较

试验组24 h SBP、白天SBP、夜间SBP及夜间DBP明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.2 两组BPV比较

试验组24 h、白天及夜间SSD、24 h DSD明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表2 两组患者动态血压指标比较( mm Hg，±s)

表3 两组患者BPV指标比较(mm Hg,±s)

2.3 Logistic回归分析颈动脉IMT增厚的危险因素

以是否存在IMT增厚为因变量，24 h SBP、白天SBP、夜间SBP、24 h SSD、24 h DSD、白天SSD及夜间SSD为自变量进行Logistic回归分析。结果发现，24 h SBP 与白天SSD为颈动脉IMT增厚的危险因素(表4)。

表4 影响颈动脉IMT的危险因素

3 讨论

BPV指一段时间内个体血压波动的程度，分为长程BPV及短程BPV，长程表现为血压在一段较长时间内的波动，如不同日期、周、月、季节等，短程BPV则表现为血压在24 h内，每分钟、小时以及昼夜之间的波动[7]。相对而言，短程BPV数据更易获得。BPV能反映血压变异的程度，是高血压患者死亡率以及心血管和卒中事件的重要指标和独立预测因子[8-10]。研究[11]发现，SBP变异性增高与成年人全因死亡率增加相关。目前BPV产生机制尚不明确，多数认为其与体液容量、生活方式、昼夜节律、环境刺激、年龄、BMI、压力感受性反射的敏感性等因素有关，并且与血管结构、舒缩功能变化等综合因素相关，其中，真正的核心因素是动脉血管功能和结构的改变[12]。既往研究[13]发现，血管壁平滑肌紧张度的改变可引起血压节律的波动，其中对收缩压变异性(SBPV)的影响更大。

血压高使动脉血管处于高剪应力状态，造成内皮细胞功能异常，血管重构，进而形成粥样硬化斑块。IMT≥1.0 mm提示心脑血管疾病风险明显增加。因此，颈动脉IMT可以早期评价动脉粥样硬化，它具有非创伤性、操作简便、可重复性好等优势，是目前评价血管结构和功能的重要指标。并且，其增厚程度与冠状动脉、脑动脉及其外周动脉粥样硬化性疾病明显相关，IMT的增厚预示着心血管事件发生的风险增加，通过检测高血压患者颈动脉IMT能客观地反映高血压患者动脉损伤程度[14]。研究[15-16]显示，颈动脉IMT及斑块发生率随着高血压分级增高及病程延长而明显增高，除血压升高本身导致血管损伤外，BPV增加也是其重要原因。既往一项针对普通人群的研究[17]显示，日间标准差和24 h收缩期BPV均与IMT正相关，且在SBPV增加的患者中，IMT的进展明显增加，进一步Logistic回归分析显示，白天SBPV是IMT进展的最佳预测因子，但该研究只针对普通人群。本研究发现，对于老年高血压患者，颈动脉IMT也受BPV影响，试验组24 h SBP、白天SBP、夜间SBP、24 h SSD、24 h DSD、白天SSD及夜间SSD水平均明显高于对照组(P<0.05)，亦显示出SBPV对患者靶器官损害具有更明显影响，与既往研究结果相似[7,18]。另一项针对高血压患者的研究[19]结果表明，在血脂、年龄等一般情况无差异的情况下，高血压合并IMT增厚组的24 h 、白昼、夜间SBP、DBP、脉压、24 h SBPV、24 h舒张压变异性 (DBPV)以及非勺型血压发生率等均高于相应的阴性对照组。因此，24 h ABPM中的短程BPV与颈动脉IMT密切相关，血压持续升高是导致颈动脉粥样硬化的重要影响因素，这些患者更易发生心、脑、肾等靶器官损害，良好地控制动态血压能够改善高血压患者动脉壁的结构和功能，更好保护高血压患者的心血管损害[20]。

高血压病的治疗是一个长期过程。减少高血压患者的BPV，可能使心血管疾病发生风险下降。在临床治疗过程中，良好控制血压的同时，不能仅关注偶测血压达标，通过监测血压波动情况，关注靶器官损害的进展情况，注意纠正血压昼夜节律异常，制定合理降压方案，使血压平稳达标，提高患者长期生活质量，改善预后。