C臂CT引导经皮穿刺射频消融治疗不可切除Ⅰa期非小细胞肺癌

邹旭公， 李晓群， 陈 源， 黄大钡， 张 健

射频消融（RFA）作为一种微创的治疗方法，因其较高的安全性和有效性，已广泛应用于肺恶性肿瘤治疗［1-3］。C臂CT是近些年发展较快的一种影像引导方式。C臂CT应用在介入手术中有许多优点，如实时透视监视，能够提供3D重建获得类CT图像功能并能对穿刺路径进行预设［4-6］，可旋转移动的探测器，提供了更丰富的操作空间，提供了更多介入手术需求及监护、麻醉等生命支持。本研究开展了一项探讨C臂CT引导经皮穿刺RFA治疗不可切除Ⅰa期NSCLC的可行性、安全性及有效性的回顾性临床研究。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2012年3月—2016年3月在我院应用C臂CT引导38次经皮穿刺RFA治疗33例Ⅰa期NSCLC患者。纳入标准：①患者通过经皮肺穿刺活检或纤维支气管镜活检病理确诊为NSCLC；②肿瘤最长径≤3 cm；③增强CT或PET-CT评价纵隔淋巴结且最大径＜1 cm；④因心肺功能差、高龄不能耐受外科手术或拒绝外科手术。排除标准：①血小板＜50×109/L；②凝血功能紊乱，凝血酶原时间PT＞18 s，凝血酶原活动度（PTA）＜40%；③肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者。入组患者一般情况如表1。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 患者术前进行呼吸训练，尽量保持呼吸幅度一致，以提高穿刺精确性。根据肿瘤在肺脏的位置，选择合适的体位，如仰卧位或俯卧位；对穿刺路径进行设计，选择一条安全路径使肿瘤距皮肤进针点距离最短。患者双手上举，在患者肿瘤体表投影区放置网格状金属标记物协助定位（图1①）。将肿瘤体表投影区置于C臂CT（飞利浦AlluraXperFD20）平板探测器中心，嘱患者闭气，然后进行C臂CT旋转扫描。该设备单次扫描5.2 s，扫描范围240°，获得312辐512×512矩阵图像。采集的三维容积数据传送至后处理工作站（XperGuide）进行二维重建，得到最薄0.98 mm各向同性的二维类CT图像。重建的类CT图像能清晰地显示肿块的位置、形状和范围。使用工作站的测量工具，选择一个最短和最安全的穿刺点，在肿瘤中心与穿刺点之间画出穿刺路径，测量穿刺深度。消毒、麻醉穿刺点，嘱患者闭气，消融针（StarBurst XL型）迅速进针至测量深度，固定消融针，进行C臂CT旋转扫描并重建二维类CT图像。展开消融电极针，再次进行C臂CT旋转扫描，确保消融电极针位置正确，通过消融针注入2%利多卡因5 mL，开始RFA。（图1②③）1.2.2 数据收集 在工作站中分别测量横断位、矢状位、预设路径针尖位置与实际中针尖位置的偏差距离。穿刺时间定义为消融针插入皮肤至消融前最后一次穿刺时间。穿刺针调整次数定义为第1次穿刺至穿刺结束过程中，因针尖位置不理想而调整重新穿刺的次数。按照常见不良反应事件评价标准（CTCAE-V4.0）评价其安全性；以第6个月CT增强结果为基线，参照实体肿瘤的疗效评价标准（mRECIST），评价其有效性。随访时间为2年。记录每例患者每次手术的剂量面积乘积值（dose area product，DAP）， 根据 Monte-Carlo 转换系数模拟［6］，计算有效剂量（effective dose，ED），计算公式 ED＝转换系数（k）×DAP，k＝0.45mSv/Gycm2。

表1 入组患者临床特征

图1 穿刺路径示意

1.3 统计方法

2 结果

所有患者穿刺成功率100%，33例患者33个病灶，共38次RFA，2个肿瘤进行了2次消融，1个肿瘤经行了3次消融。中位穿刺时间为12 min（5～28 min）。中位穿刺调整次数为4次（3～6次），平均累积剂量14 377.8μGy×m2，平均有效剂量24.3 mSv。穿刺精确性为（3.0±0.3） mm（0～9 mm），并发症包括气胸 4例（CTCAE-V4.0，2度），发生率 10.5%（4/38）；咯血 2 例（CTCAE-V4.0，2度），发生率 5.26%（2/38）。33例患者RFA治疗后的1年、2年总体生存率为 84.8%（28/33）、75.7%（25/33）；1 年 、2 年无瘤生存率为 63.6%（21/33）、45.5%（15/33）；手术平均累积剂量及平均有效剂量分别为14 377.8μGy×m2和24.3 mSv。

3 讨论

C臂CT是近年随着DSA普及和功能研发，利用C臂的旋转运动和平板探测器的采集与CT重建技术相结合的新型影像引导方式，使用MPR、MIP以及VR后处理技术对影像信息进一步加工，得到同时显示横断位、冠状位、矢状位的类CT断层图像。

Choo等［4］报道了105例C臂CT引导最大径≤1 cm的肺结节穿刺活检术，穿刺成功率100%，精确性98.0%，Lee等［6］报道了1 108例C臂CT引导经皮肺穿刺活检，敏感性、特异性和精确性分别为95.7%、100%和97%，可见C臂CT对肺部的穿刺引导，是一种较为理想可行的影像引导方式；学者们多有成功经验［7-10］；本课题中1年、2年总生存率为84.8%、75.7%，与部分学者报道有差异，我们考虑与样本量有关，与大部分学者的报道是相符的，精确性和近中期疗效和文献报道的相近，C臂CT引导肺RFA同样具有较高的可行性并近中期疗效可观。

本研究中，C臂CT有几点独特优势，首先，直接得到各向同性的类CT图像，直观清晰地显示肿瘤及消融针位置［11-12］，精确性高，并且省略了常规CT二次重建的时间，中位穿刺时间为12 min，手术时间短。Cazzato等［13］对比研究了22例C臂CT引导肺消融和18例CT引导肺消融，结论得出不论肿瘤大小，C臂CT引导肺消融时间短于CT引导肺消融，并且C臂CT引导与CT引导比较，具有更低的气胸发生率（37.5%比42.8%），更低的局部复发率（11.7%比15.8%）。本课题手术平均累积剂量及平均有效剂量分别为14 377.8μGy×m2和24.3 mSv，也较常规CT辐射剂量低。Tsalafoutas等［14］报道了CT引导经皮射频消融平均手术时间及辐射剂量为75 min、35.3 mSv，本课题中位穿刺调整次数为4次（3～6次），穿刺次数少，多次的穿刺不仅延长了手术时间，而且增加了辐射剂量。不仅如此，C臂CT位于放射介入手术室中，紧急情况时能够为患者提供更多的生命支持，并且C臂CT具有开放式的C臂设计，与常规CT相比，对患者体位的摆放、术者的操作及抢救，都能提供更大的方便。

C臂CT最大的不足在于其密度分辨率，与常规CT相比，还有明显的差距，达不到常规CT约3 Hu的密度分辨率［15］，对肿瘤组织内部、纵隔等软组织难以清晰显示细节，如肿瘤内部液化坏死，难以区分肿瘤液化部位，对纵隔的肿物，也难以清晰区分肿物与心脏、大血管的解剖关系，对术者带来巨大的手术风险，需要CT图像参照才能相对安全的手术操作。而肺组织因含有丰富的气体，自然对比度良好，可以较为清晰显示肺部肿物与周围组织的解剖关系。 Higashihara 等［16］认为，对于≥8 mm 的肺结节，C臂CT与常规CT两者在肺结节的发现率方面没有明显差异。因此我们认为，运用C臂CT作为肺内肿物手术的影像引导，其密度分辨率是足够的。

研究显示，CT引导RFA，气胸是最为常见的并发症，发生率10%～60%，肺内出血的发生率在3%～8%［17-18］，本课题中气胸发生率为10.5%，穿刺过程中咯血发生率为5.26%，并发症发生率与CT引导相似，具有较高的安全性，穿刺叶间胸膜及肺气肿是并发症的高危因素，应特别注意［6，19］。 与常规 CT相比，C臂CT并无预设好的窗宽窗位，这有可能造成轻微并发症的遗漏，如少量气胸、出血。需要技术人员去调整以达到最优的影像质量，这对并发症的早期发现有着重要意义。

总之，C臂CT引导经皮穿刺射频消融治疗不可切除Ⅰa期非小细胞肺癌具有较高可行性和安全性；短中期有效性确切，是一种可供选择的影像引导方式。