主动电极右心室间隔部起搏患者心肌损伤电流和起搏参数变化

艾民，颜昌福，贺剑，夏福纯，江军

(昆明理工大学附属攀钢集团总医院，四川攀枝花 617023)

被动电极右心室心尖部(RVA)是传统的心脏起搏部位，因手术操作简单、电极固定容易、临床费用低等优势被广泛应用，但RVA是一种非生理性的心脏起搏部位，改变了正常的心脏传导顺序，造成左束支传导阻滞，引起左右心室机械收缩不同步。研究[1]发现，长期RVA起搏心脏易发生心电学和组织学重构，导致心房颤动、心力衰竭等发病率和病死率的增高。随着主动固定螺旋电极的问世，右心室间隔部(RVS)起搏成为近年来心脏起搏的发展趋势，与RVA起搏方式相比，RVS起搏更接近心脏生理性的起搏部位，且能获得较好的血流动力学效果[2,3]。主动电极RVS起搏的关键是植入电极的稳定性，而植入术中损伤电流(COI)、起搏相关参数和被植入电极的稳定性存在着某种联系。本研究通过分析主动电极RVS起搏和被动电极RVA起搏患者术中心肌COI和起搏参数的变化情况，来探讨临床应用主动电极RVS起搏的可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年3月～2017年12月在昆明理工大学附属攀钢集团总医院接受心脏起搏器植入术患者93例，其中男65例、女28例，年龄39～74(58.9±11.7)岁。入选标准：所有患者符合《2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/美国心律学会植入器械指南》的Ⅰ类或Ⅱa类适应证，且术后按规定时间连续随访1年以上[4]。排除标准：①年龄<18周岁；②预期寿命<1年；③有三尖瓣手术史(机械瓣)；④严重肝肾功能障碍；⑤患者依从性差。根据起搏电极植入的类型和部位，将患者分为主动电极RVS起搏组(ZDRVS组)56例、被动电极RVA起搏组(BDRVA组)37例。ZDRVS组男39例、女17例，年龄(59.5±11.9)岁，高血压22例(39.3%)、糖尿病11例(19.6%)、冠心病10例(17.9%)、病态窦房结综合征23例(41.1%)、房室传导阻滞33例(58.9%)。BDRVA组男26例、女11例，年龄(58.7±10.4)岁，高血压14例(37.8%)、糖尿病8例(21.6%)、冠心病6例(16.2%)、病态窦房结综合征16例(43.2%)、房室传导阻滞21例(56.8%)。两组上述临床资料比较差异均无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 起搏器植入方法 ZDRVS组：患者在心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，用1%利多卡因进行局麻。常规穿刺右侧锁骨下静脉途径，先将钢丝头端弯成小的倒U形，再用弯指引钢丝把心室电极送入肺动脉，然后回撤导线至右室流出道。调整导线位置，判断电极植入位置，将其固定于右心室间隔面。测试起搏参数满意，顺时针旋转螺旋12～16周，X线透视下看到导线头端旋出标志分离。BDRVA组：常规穿刺右侧锁骨下静脉途径植入被动电极导线，调至右心室心尖部，测试起搏参数满意，即调整张力固定电极。

两组在植入术中起搏参数测试结果应符合以下标准：①起搏阈值<1.5 mV；②R波感知阈值>5.0 mV；③电极阻抗300～1 200 Ω，如果不能同时符合上述三个标准，应重新寻找电极的植入位置，至测试结果能同时满足上述标准为止。起搏参数测量满意后固定起搏电极，在左上胸制作囊袋，将电极导线与起搏器相连后植入囊袋中，逐层缝合伤口，加压包扎后结束手术。BDRVA组、ZDRVS组电极植入时间分别为(87.9±59.1)、(173.6±91.8)s，手术总时间分别为(54.3±19.5)、(58.4±20.7)min，两组电极植入时间比较P<0.05。

1.3 心肌COI、起搏参数测定和临床随访 ①心肌COI测定:术前常规连接心电图肢体导联，植入术中以无菌过桥线将电极导线尾端和心电图V1导联相连，心电图走纸速度设置为25 mm/s，定准电压为0.2 mV/mm，但还需根据实际情况调整到合适的电压观察COI图形全貌。采用Redfearn法测量COI数值[5]，以QRS波起始处为水平线，到J点后80 ms处ST段抬高振幅数值为所测的COI数值，分别于电极固定即刻、5 min、10 min测量COI数值。②起搏参数测定：用Medtronic 2090起搏器程控仪，测试电极植入满意后10 min起搏阈值、R波感知阈值和电极阻抗参数。③QRS波时限测量：于起搏器植入术前和术后选取12同步导联中QRS时限最宽者进行测量，采用手动测量模式，测量连续3个心动周期的QRS波时限，取其均值。④临床随访：所有患者术后1周、1月、3月、6月、12月来我院心内科门诊进行起搏器程控功能检查，记录患者起搏阈值、R波感知功能和电极阻抗。

2 结果

2.1 两组COI比较 起搏电极固定即刻，BDRVA组和ZDRVS组COI均达高峰，然后两组COI均呈下降趋势，且ZDRVS组电极固定即刻、5 min、10 min时的COI均高于BDRVA组，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组电极固定不同时间COI比较

注：与BDRVA组相比，aP<0.05。

2.2 两组起搏参数比较 ①术中起搏阈值两组比较差异无统计学意义，术后BDRVA组起搏阈值增高，ZDRVS组起搏阈值降低，且BDRVA组高于ZDRVS组(P均<0.05)；②R波感知功能两组比较差异无统计学意义(P均>0.05)；③术中电极阻抗两组均达最高值，术后均呈下降趋势，且BDRVA组高于ZDRVS组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后起搏参数比较

注：与BDRVA组相比，aP<0.05。

2.3 两组QRS波时限比较 BDRVA组、ZDRVS组术前QRS波时限分别为(83.5±7.6)、(87.4±8.3)ms，术后分别为(129.6±9.3)、(90.2±9.1)ms，ZDRVS组术后QRS波时限短于BDRVA组(P<0.05)。

3 讨论

最初的心室起搏部位是右心室心尖部，因该部位具有丰富的肌小梁，被动电极操作简单、固定可靠，一直以来是临床上最常用的心室起搏部位。研究发现RVA是一个非生理性起搏部位，起搏信号先激动心尖部，并延室间隔向左、右心室传导，造成心室电活动和机械收缩活动异常[6]。文献[7,8]报道，长期RVA起搏易导致心肌肥厚、心肌细胞排列紊乱、退行性改变，易并发心功能减退、房颤等并发症。研究发现,RVS是较为理想的心室起搏部位[9]，因该部位接近于希氏束，能模拟正常的心室传导顺序，达到最大的心排量，是起搏发展的方向和热点[10]，但因该部位缺乏肌小梁，故仅能用主动螺旋电极固定。主动电极植入是RVS起搏的关键，对本组资料研究发现，ZDRVS组电极植入时间长于BDRVA组，但两组手术总时间比较差异无统计学意义，对QRS波时限分析发现，ZDRVS组术后QRS波时限短于BDRVA组，这与以往的研究报道[11]相似。

起搏器植入术中电极导线可对局部心肌产生损伤，腔内心电图(ICEG)表现为高大的R波，ST段抬高呈弓背向上型，ICEG时程延长，其发生机制与心肌缺血性损伤相类似[12,13]。在起搏电极植入的过程中记录到的COI可用于判断被植入电极与心内膜接触的程度，可有助于判断被植入起搏导线的稳定性[14]。文献报道，在主动电极植入术中记录到典型COI图形，预示着被植入电极可获得良好的起搏参数，如其特征不明显者易发生电极脱位，需进一步更换电极植入位置[15]。Redfearn等[5]进一步研究证实，COI对主动电极导线的稳定性有预测价值。本组资料显示，两组患者在起搏电极植入即刻COI达高峰，后呈下降趋势，但ZDRVS组电极固定即刻、5 min、10 min时的COI均高于BDRVA组，表明术中主动螺旋电极旋入心肌较深，如出现不典型的COI图形，提示电极进入心肌较浅，易发生电极脱位。

在起搏器植入术中测试到的起搏阈值、R波感知和电极阻抗参数，是评价被植入部位的关键性因素，也是影响术后患者生存质量和起搏器寿命的重要因素。本研究对比分析了ZDRVS组和BDRVA组起搏参数发现：①术后1周BDRVA组起搏阈值达高峰后逐渐下降，1月后趋于稳定，术中ZDRVS组起搏阈值即刻达高峰后呈下降趋势，且术后起搏阈值均低于BDRVS组；②R波感知阈值术中两组均达最高，术后呈下降趋势，两组比较差异均无统计学意义；③术中电极阻抗两组均达最高值，术后呈下降趋势，且BDRVA组均高于ZDRVS组。表明主动电极RVS起搏患者因螺旋电极旋入心内膜，局部炎症水肿，起搏阈值和R波感知阈值偏高，但随着时间推移，电极头端激素不断释放，被损伤心肌组织炎症水肿减轻，约1个月其相关起搏参数达到最佳。

综上所述，主动电极RVS起搏植入术患者术中COI高，术后QRS波时限短、起搏阈值低、电极阻抗小，临床随访起搏参数保持相对稳定，是一种安全可靠的右心室起搏模式。