以患者为中心的任务导向训练对脑卒中患者日常生活能力和自我效能的影响

田 湉，顾 琦 ，高 洁

（南通大学附属医院康复医学科，江苏226001）

脑卒中的死亡率和致残率极高，多数患者面临长期而显著的躯体、认知及情绪情感问题，而康复过程中的负面情绪会带来消极的社会心理问题[1]。自我效能（self-efficacy，SE）是美国心理学家 Bandura在社会认知理论中提出的概念，是指个体对自己面对环境中的挑战能否采取适应性行为的知觉和信念[2]。自我效能高的患者拥有更高的动机水平，一旦开始行动会付出更多的努力，坚持更长的时间，遇到挫折能更快恢复自信[3]，拥有较高自我效能的脑卒中患者在日常生活活动方面的独立性较高，跌倒率较低[4]。任务导向训练（task-oriented training，TOT）基于运动控制系统模型和运动学习理论，通过引导患者完成与其实际能力相符的具体的有目的的活动或任务来提高运动能力[5]。通过任务导向训练，患者能够完成特定的任务或者获得特定的信念，比如拥有控制疾病进一步发展的能力[6]。这对脑卒中患者很重要，能提高其成就感和满足感，增强解决问题的能力。以往的研究往往由治疗师根据患者的情况为其设计具体的任务或活动，患者参与较少。本研究选取2018年1月—5月入住我科的40例脑卒中患者，以加拿大作业活动量表（Canadian occupational performance measure，COPM）中患者最希望恢复的功能来选择和

设计任务，探讨这种以患者为中心的任务导向训练对脑卒中患者日常生活能力（ADL）和自我效能提高的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑卒中患者40例，采用数字随机分配法分为观察组（任务导向训练组）和对照组（常规作业治疗组），每组20例。观察组中男性13例，女性7例，平均年龄55.00±14.69岁，病程37.20±21.01天，左侧偏瘫8例，右侧偏瘫12例；对照组中男性14例，女性6例，平均年龄54.40±12.74岁，病程44.45±24.22天，左侧偏瘫7例，右侧偏瘫13例；两组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊；（2）首次发病，病情稳定，病程3个月内，且首次接受作业治疗；（3）年龄 18～75 岁；（4）简易精神状态评定（mini-mental state examination，MMSE）≥20分，具有较好的理解力和执行能力；（5）患者坐位达到自动态平衡；（6）患者偏瘫侧肌张力改良Ashworth分级≤2级；（7）患者自愿受试并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他系统严重疾病；（2）上肢严重疼痛、挛缩或僵硬，严重影响上肢活动；（3）严重的单侧空间忽略或者视空间障碍。

1.2 治疗方法 两组患者均根据病情接受常规作业治疗，观察组在常规作业治疗的基础上接受以患者为中心的任务导向训练。

1.2.1 常规作业治疗：包括上肢的关节挤压、擦刷、振动等刺激，增加感觉输入促进感觉重建；利用联合反应诱发运动的产生；肩、肘、腕控制训练；促进分离运动的训练；牵伸训练；手的抓握训练和促进伸指的训练；坐位及立位平衡训练；ADL训练包括进食、个人卫生、穿衣、转移、步行等。30 min/次，1 次/天，5次/周，共 4周。

1.2.2 以患者为中心的任务导向训练：观察组在接受治疗前由同一作业治疗师采用COPM评估，排序出患者认为对日常生活最重要的、最希望恢复的4个项目任务，分别为穿衣、床椅转移、室内步行和进食，再由治疗师将每个任务都拆分成4个特定步骤。患者在入组4周内按顺序接受每个任务的分解训练，如果这周的训练未能完成，则下周仍进行该步骤的训练。所有患者由统一培训的2名作业治疗师进行任务导向训练，30 min/次，1 次/天，5 次/周，共 4周。见表1。

1.3 评价方法 治疗前后由同一专业的作业治疗师采用盲法对患者进行评估。（1）使用改良Ashworth分级量表评定偏瘫侧肢体的肌张力情况；（2）使用改良Barthel指数（MBI）评定患者ADL能力。此表包括10项内容，分别为进食、穿衣、修饰、如厕、大便控制、小便控制、转移、步行、上下楼梯和洗澡，根据患者是否需要帮助及需要帮助的程度评分，总分100分，得分越高表明患者的独立性越高[7]。（3）使用一般自我效能感量表（GSES）评估患者的自我效能情况，GSES包10个问题，每个问题有4个选项：完全不正确、尚算正确、多数正确、完全正确，分别折算成1分、2分、3分、4分，总分10～40分，分数越高表明有较好的自我效能[8]。

表1 任务导向训练任务及步骤

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前两组患者的MBI和GSES评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组MBI和GSES评分均较治疗前有显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组MBI和GSES评分优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组MBI和GSES评分比较 分

3 讨 论

任务导向训练是以目标为导向的功能行为的运动控制训练，其核心是“任务”，COPM是以患者为中心治疗模式的具体实现方法[9]。本研究通过COPM评估得到患者认为最重要的、最亟待解决的作业活动问题，针对这些问题设计作业活动任务，充分体现了以患者为中心。依据日常生活活动制定的任务导向训练将抽象的治疗生活化，患者更容易理解如何参与治疗，从而提高真实环境中的参与度[10]，提高了习得技能的实用性。本研究结果显示，在ADL方面以患者为中心的任务导向训练效果明显优于常规作业治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。

另外，本研究的任务设计方式更贴近患者的恢复意愿，从患者最迫切需要解决的问题出发开始训练，患者训练的动机和意志力更充分；而训练过程由易到难、循序渐进，以及训练中治疗师给予的正向反馈都对患者起到积极的作用，从而促进患者自我效能的提高。研究证实，自我效能和ADL有很高的相关性（r=0.698，P=0.000），ADL 的提高也会促进自我效能的提高[11]。刘春兰等[12]指出自我效能影响患者对治疗的行为选择、实施和坚持，患者自我效能提高后进一步促进认知和情感的恢复，促进运动功能的恢复，加快康复进程。本研究结果显示，以患者为中心的任务导向训练相比常规作业治疗对患者自我效能的提高更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），对患者后续的康复治疗有着积极的意义。

本研究也存在一定的局限性，由于我科接收的一般为亚急性期脑卒中患者，所以纳入的患者均为发病后3个月内，且样本量较小，未能涵盖不同层次和不同病程的患者。由于住院周期的限制，本研究将试验周期定为4周，只能选取患者认为最重要的4个方面进行任务设计。今后应针对不同病期、不同任务设计做进一步研究。