球囊导尿管延长放置在预防中、重度宫腔粘连术后再粘连中的应用

丁易钤，张月香，卢 清，吴艳婷

（南通市妇幼保健院妇科，江苏226018）

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是常见的人工流产远期并发症，亦常见于宫腔镜下子宫内膜息肉电切、宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤等宫腔手术之后，好发于稽留流产清宫术后及宫腔感染后[1]。宫腔粘连一旦发生将严重影响患者的生育功能，同时造成月经过少或闭经。随着二孩政策的放开，宫腔粘连患者求诊量逐步增加。宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连常用方法，有电分离和机械分离两种，但术后都有较高的复发率，有研究表明重度宫腔粘连的术后复发率可高达50%。目前预防宫腔粘连术后复发的措施很多，包括雌孕激素序贯治疗、宫内节育器放置、宫腔内多种类型球囊放置、宫腔内可吸收防粘连材料的使用、生长激素治疗及宫腔羊膜覆盖等[1]，其中球囊放置时间大多小于1周。本研究选择我院2016年1月—2018年3月经门诊宫腔镜检查诊断为中、重度宫腔粘连患者50例，对其中25例延长宫腔Foley球囊导尿管放置时间，观察延长放置后患者宫腔粘连评分的变化，以及患者的适应性、不良反应的发生情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经门诊宫腔镜检查根据1998年美国生育协会（AFS）的评分标准诊断为中、重度宫腔粘连，并且需收治入院进行宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）的患者 50例。入组标准：（1）20～40岁，有明显月经减少或闭经病史，有生育要求的妇女。（2）根据AFS关于宫腔粘连的评分标准总分≥5分的初治患者。（3）无严重内科合并症、无手术及麻醉禁忌者。（4）无使用雌孕激素和透明质酸钠禁忌者。（5）排除生殖器官炎症、肿瘤及畸形者。50例患者随机分为两组，观察组25例，TCRA术后宫腔内放置透明质酸钠及Foley导尿管4周，取出Foley导尿管后放置宫内节育器（IUD）；对照组25例，TCRA术后放置透明质酸钠及Foley导尿管1周，取出Foley导尿管后放置宫内节育器（IUD）。两组患者术前一般情况：平均年龄观察组25.82±4.51岁，对照组25.45±4.71岁；平均体质量指数（BMI）观察组 21.55±1.73 kg/m2，对照组21.44±1.42 kg/m2；平均宫腔操作次数观察组2.20±1.20次，对照组2.10±1.10次，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术前AFS对宫腔粘连的评分进行比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 美国生育协会的宫腔粘连评分标准 包括IUA范围、粘连类型及月经情况评分。（1）IUA范围评分：IUA范围＜1/3宫腔，计为1分；IUA范围为1/3～2/3宫腔，计为2分；IUA范围>2/3宫腔，计为4分。（2）粘连类型评分：粘连类型呈薄膜样，计为1分；粘连类型呈薄膜与致密粘连之间，计为2分；粘连类型呈致密粘连，计为4分。（3）月经情况：月经情况正常，计为 0分；月经微量，计为 2分；闭经，计为 4分。AFS对IUA的分度：按照AFS对IUA的评分标准，IUA范围、粘连类型及月经情况评分总分为1～4分，为轻度 IUA；总分为5～8分，为中度 IUA；总分为9～12分，为重度 IUA。

表1 两组宫腔粘连患者术前AFS对IUA评分的比较 分

1.3 治疗和处理方法 两组患者均由副主任医师以上职称、具有宫腔镜操作资格的妇科医师行宫腔镜下宫腔粘连分离手术。使用等离子电切针在B超监护下手术，手术均基本成功恢复了子宫正常形态，暴露了双侧输卵管开口，并注意残留内膜的保护。两组患者均于TCRA手术当天开始接受雌孕激素序贯治疗，修复子宫内膜。雌激素剂量4～6 mg/d，共21天，后10天加服地屈孕酮片10 mg/d。观察组TCRA术后宫腔内放置透明质酸钠及Foley导尿管4周，每周至医院更换Foley导尿管一次并进行阴道碘伏擦洗，球囊内注入生理盐水4～6 mL（球囊注入生理盐水达到最大阻力后抽出0.5 mL液体），取出Foley导尿管后放置宫内节育器（IUD）；对照组TCRA术后宫腔内放置透明质酸钠及Foley导尿管1周，取出Foley导尿管后放置宫内节育器（IUD）。两组患者分别于TCRA术后1、3个月进行宫腔镜检查及评分，进行疗效评价。同时观察患者阴道分泌物性状、有无腹痛、阴道流血等不良反应，分别于术后1个月、3个月对患者进行妇科检查、血常规、C反应蛋白的检测，了解有无盆腔炎症的发生。

1.4 统计学处理 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理。计量资料数据用±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后1个月随访情况比较 观察组宫腔镜下IUA粘连范围得分、粘连类型得分及总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组月经情况得分差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组白细胞计数（4.56±0.32）×109/L、CRP（1.62±0.24）mg/L，对照组白细胞计数（4.62±0.46）×109/L，CRP（1.54±0.32）mg/L，两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。腹痛的发生率观察组为8.00%，对照组为12.00%；不规则阴道流血的发生率观察组为16.00%，对照组为16.00%；阴道分泌物异常的发生率观察组为4.00%，对照组为4.00%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗后1个月AFS评分比较 分

2.2 两组患者术后3个月随访情况比较 观察组宫腔镜下IUA粘连范围得分、粘连类型得分及总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组月经情况得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。观察组白细胞计数（5.66±0.32）×109/L，CRP（0.82±0.54）mg/L，对照组白细胞计数（4.86±0.46）×109/L，CRP（1.04±0.32）mg/L，两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。腹痛的发生率观察组为12.00%，对照组为12.00%；不规则阴道流血的发生率观察组为20.00%，对照组为16.00%；阴道分泌物异常的发生率观察组为4.00%，对照组为4.00%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者治疗后3个月AFS评分比较 分

3 讨 论

随着人工流产患者数量不断增加，稽留流产发病率升高，我国宫腔粘连的发生率也不断升高，多次宫腔手术或操作所致的宫腔粘连，成为继发性月经减少及不孕的主要原因[1-2]。宫腔镜下宫腔粘连分离手术是治疗宫腔粘连的有效方法，但是术后再粘连发生率高，有数据表明重度宫腔粘连术后再粘连的发生率可以高达62.5%[1，3]，因此宫腔粘连分离手术后如何有效预防再粘连成为目前妇科研究的一个热点问题。

常用的预防再粘连的方法有：宫腔Foley球囊导尿管放置、宫环放置、宫腔防粘连剂使用、雌激素使用、生长激素使用等[4-5]，目前尚无非常确切的预防再粘连的方法。现临床上宫腔球囊一般放置1周，取出球囊后放置宫环，由于宫环的支撑面积小，可能引起过度的炎症反应，有导致异常子宫出血的风险[1，6]，预防再粘连的效果较差。长期放置Foley导尿管对宫腔组织产生一定的压迫和刺激，可造成继发性组织损伤，同时Foley导尿管拖入阴道易发生上行性感染，而且长期带管造成患者生活上的不便。本研究适当延长宫腔Foley球囊导尿管的放置时间，增加宫腔的支撑力，延长宫腔有效支撑的时间，有利于宫腔的塑形、内膜的修复爬行，减少再粘连的发生；同时放置Foley导尿管时注意保持一定张力的同时适当减小球囊大小，预防宫腔内压力太大影响内膜组织的血供。宫腔Foley球囊导尿管放置4周，每周更换并进行阴道碘伏擦洗，可以有效减少宫腔感染的发生。与对照组相比，观察组取得更好的预防再粘连的效果，术后1个月、3个月，患者宫腔形态的恢复及内膜修复情况均优于对照组，同时没有出现明显的不良反应及感染。提示中重度宫腔粘连在粘连分离术后放置4周Foley导尿管可以有效预防再粘连发生，操作方便，同时无明显的不良反应，值得在临床上推广。