磁共振及弥散加权成像在输卵管炎性扩张中的诊断价值

石 健 ，傅爱燕 ，张 涛

（1南通市肿瘤医院影像科，江苏226361；2南通市第三人民医院影像科）

盆腔炎症诊疗规范指出，输卵管炎症及输卵管卵巢脓肿治疗原则为以抗菌药物治疗为主，在药物治疗效果不佳者可进行手术治疗[1]。虽然大多数输卵管脓肿及急性输卵管炎具有明显的临床表现，但部分患者伴有CA125升高以及大多数输卵管慢性炎症临床症状不典型，因而不少患者被误诊为肿瘤性病变[2]，导致不必要手术，耽误了治疗的最佳时间。本研究回顾性分析南通市肿瘤医院2012年5月—2018年5月临床诊断的44例输卵管炎性扩张患者的临床资料，探讨MRI征象及DWI在输卵管炎性扩张中的诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床诊断为输卵管炎性扩张患者44例，年龄26～72岁，中位年龄48岁。包括急性炎症26例（36个病灶）、输卵管脓肿8例（14个病灶）及慢性炎症10例（14个病灶）。8例输卵管脓肿中，7例出现腹痛腹胀，6例发热及白细胞升高，痛经史3例，宫颈癌1例。36例输卵管炎中，绝经后不规则阴道出血就诊14例，其中合并宫颈癌6例，内膜癌4例，卵巢性索间质肿瘤2例，卵巢癌1例，子宫腺肌症史1例；12例因由于腹部不适就诊，伴发热3例；7例无明显症状，葡萄胎停经史1例。44例患者中，出现腹部包块12例（其中1例伴有盆底节神经细胞瘤），分泌物增多10例。44例中37例行手术治疗，术后病理证实；4例行穿刺活检及抗炎治疗，影像随访好转；3例合并宫腔积脓，宫腔引流出脓液，经临床抗炎治疗及影像随访复查好转。

1.2 MRI检查方法及扫描参数 采用Siemens Espri 1.5T超导MR扫描仪及8通道体部表面相控阵线圈。患者检查前2小时排空膀胱，扫描范围包括整个骨盆及两侧腹股沟。扫描方案包括横轴面T2WI、矢状面脂肪抑制T2WI（FS-T2WI）、冠状面脂肪抑制T2WI（FS-T2WI）、横轴面 DWI、VIBE 系列 T1WI平扫、动静脉期、延迟期扫描及冠状面、矢状面延迟扫描。扫描参数；横轴面T2WI（TR 2200 ms，TE 90 ms），层厚 6 mm，间隔 2 mm，FOV 400，矩阵 256×218，激励1次，带宽219 Hz/Px。矢状面FS-T2WI（TR 2 800 ms，TE 70 ms，层厚 5 mm，间隔 1 mm，FOV 280，矩阵256×256，激励 1次，带宽434 Hz/Px）。冠状面FS-T2WI扫描（TR 3 600ms，TE 30 ms，层厚 5 mm，间隔 1 mm，FOV 400，矩阵 256×218，激励 1 次，带宽190 Hz/Px）。DWI（b0及b1000；TR 4500 ms，TE 90 ms，层厚 6 mm，间隔 1 mm，FOV 400，矩阵 192×192，激励6次，带宽1 302 Hz/Px）。VIBE横轴面系列平扫及增强扫描（TR 6 ms，TE 3 ms，层厚 3 mm，间隔 0 mm，FOV 400，矩阵 320×192，激励 1 次，带宽 260 Hz/Px）。VIBE 增强冠状面延迟扫描（TR 4 ms，TE 1 ms，层厚3 mm，间隔 1 mm，FOV 400，矩阵 320×240，激励 1次，带宽460 Hz/Px)。VIBE增强矢状面延迟扫描（TR 4 ms，TE 1 ms，层厚 3 mm，间隔 1 mm，FOV 280，矩阵 256×218，激励 1 次，带宽 500 Hz/Px)。增强对比剂为Gd-DTPA，0.2 mmol/kg体重。注药开始后25 s行动脉期扫描，45 s静脉期扫描，65 s、90 s及120 s分别进行延迟期矢状面、冠状面及横轴面扫描。

1.3 图像分析 由两位具有10年以上MR诊断经验的影像科医师进行读片分析，意见不统一时协商解决。分析病变的形状，确定囊性病灶是否存在管状结构（弯曲的长管状、“腊肠状”、“棒槌状”、“串珠状”、“U 型”、“S 型”及“反 3 字型”囊性病变），观察囊性病灶囊壁内缘（光滑或壁结节）、囊壁外缘（光整或模糊，有或无软组织影），周围脂肪间隙（清晰或模糊），分析病灶囊腔内DWI的信号改变，并与病理结果对照。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料用构成比进行描述。

2 结 果

2.1 手术病理结果 44例64个病灶中，输卵管脓肿8例14个病灶，其中3例合并卵巢脓肿；26例为输卵管急性炎症，共36个病灶，其中29个病灶同时伴有慢性炎症存在；10例为慢性炎症，共14个病灶。

2.2 MRI结果 44例输卵管炎性扩张，单侧24例，双侧20例，共64个病灶。其中输卵管急性炎症26例（双侧10例，单侧16例，共36个病灶）；输卵管脓肿8例（双侧6例，单侧2例，共14个病灶），3例合并卵巢脓肿；慢性炎症10例（双侧4例，单侧6例，共14个病灶）。

输卵管扩张呈弯曲的长管状，管壁内外光滑，周围脂肪间隙清晰（箭头）。

64个病灶均表现为附件区囊性病灶，多囊状病灶39个（其中3个合并卵巢脓肿），不规则囊性病灶22个，单囊性病灶3个。除了3个单囊性病灶，其余61个病灶（95%）内出现管状结构，MRI表现为附件区不规则状囊性病灶，不同方位上可显示为弯曲的长管状（图 1、图 2）、“C 型”或“U 型”（图 3）、“S 型”、“串珠状”、“反 3 字型”、“腊肠状”（图 4）、“棒槌状”囊性结构；所有囊性病灶囊壁增厚、强化，61个病灶（95%）内部出现分隔，62个病灶（96.9%）管壁内缘（包括分隔）光整，未见壁结节，2个病灶（3.1%）管壁内缘毛糙，出现直径小于0.5 cm的斑点状结节影；所有14例（100%）输卵管脓肿病灶和28个（77.8%）急性炎症病灶管壁增厚，管壁周围见斑片状软组织影（图2、图4、图5），增强后明显强化，盆腔脂肪间隙模糊，8个（22.2%）急性炎症病灶周围脂肪间隙清晰；14个（100%）慢性炎症病灶管壁内外缘清晰，周围无软组织影（图1）。

2.3 DWI表现 所有脓肿及急性炎症病灶囊壁DWI均受限呈高信号，所有14个（100%）输卵管脓肿病灶囊腔内脓液明显高信号（图6），周围软组织影出现不同程度高信号；28个（77.8%）输卵管急性炎症病灶囊腔内出现局限性高信号，呈斑片状、斑点状、条线状，其中23个（82.1%）出现在靠近囊壁边缘（图7）；所有14个（100%）慢性炎症囊腔内为低信号（图8），11个（78.6%）囊壁呈稍高信号，3个（21.4%）囊壁等信号。

3 讨 论

图2 左侧输卵管急性炎症横轴面增强静脉期

图3 右侧输卵管急性炎症横轴面静脉期增强

图5 右侧输卵管脓肿横轴面增强静脉期

图7 右侧输卵管脓肿DWI

输卵管炎性扩张表现为附件区囊性病变，与卵巢上皮性肿瘤容易混淆，寻找输卵管扩张的征象是鉴别卵巢肿瘤的主要依据。正常管径的输卵管在影像上显示比较困难，当输卵管由于各种炎症，使得伞端狭窄或闭锁、管腔扩张时，各种影像检查手段均可显示。而MRI不仅具有良好的软组织分辨能力，还具有多方位、多参数成像方式，能更清楚显示输卵管的各种形态特征。由于炎性分泌物的充填、炎性渗出、粘连，输卵管腔扩大，使粘膜褶皱减少或消失，加上输卵管系膜长度的固定，使得输卵管迂曲、折叠、甚至是盘旋状[3]，在MRI的某个方位的成像很难显示其全貌，在不同方位上，输卵管扩张形态表现多样，如弯曲的长管状、“腊肠状”、“蜂窝状”和“串珠状”、“棒槌状”、“串珠状”、“U 型”、“S 型”及“反 3 字型”等囊性病灶，统归为“管状结构”，管状结构是输卵管病变最常见的表现[2，4-8]。

图4 右侧输卵管脓肿横轴面增强静脉期

图6 右输卵管脓肿

图8 右侧慢性输卵管炎伴输卵管积水横轴面DWI

每种影像学形态与其生理病理改变具有相关性。由于输卵管扩张扭曲，内侧壁褶皱变少，外侧壁可完全展平，在影像上表现为外侧平坦光滑，内侧可见短小分隔的“C型”或“U型”；当输卵管扩张、迂曲，周围粘连较轻时，输卵管可呈“弯曲的长管状”“串珠样”改变，多见于输卵管慢性炎症，由于急性炎症渗出的吸收，输卵管内部压力得到缓解，输卵管腔扩张程度较轻；如输卵管积脓时，管腔内压力急剧增大，输卵管呈囊袋状扩张，加上周围粘连，管腔内粘膜脱落、炎性黏连形成不全分隔而呈“腊肠状”[9]；当输卵管炎症水肿严重，扭曲成团或合并卵巢脓肿，局部输卵管黏连聚拢呈“蜂窝状”或多囊状[5，8]改变，而“反3字型”是多囊状某一切面上的代表性征象；而“棒槌状”是由于局部管壁狭窄闭塞，引起远端积水所致。同一病灶内可以同时出现多种管状结构，不同方向扫描所显示的管状结构亦有区别，结合横轴面、矢状面、冠状面仔细观察，更能确定管状结构的存在，连续多个层面确定各个囊状结构相互沟通，更能起着决定性诊断。

T2WI常认为是显示液体最为敏感的系列，但由于炎症物质多种成份的存在，以及急性炎症常合并不同程度的出血，容易造成液体及输卵管壁的模糊，观察管状结构是否存在有时仍有一定困难。输卵管炎症或脓肿时输卵管壁内层表面覆盖一层肉芽组织和微小出血或炎性细胞浸润，增强扫描常有较明显的强化，从而能更清晰显示输卵管壁的走向，更有利于管状结构的显示。有文献曾经利用MR水成像技术显示输卵管扩张的全貌，但灵敏度不高（60%～85%）[10]。输卵管内部及周围炎性物质过多渗出会影响信号的质量，同时输卵管的扭曲重叠仍然会影响图像分析，增强扫描更有利于输卵管形态的显示。

DWI是比较成熟的功能成像，在肝脓肿及脑脓肿的诊断中起着决定性作用，在输卵管的炎症诊断中同样起着举足轻重的作用。DWI可以评估输卵管炎症存在的时间，在急性期输卵管粘膜肿胀、脱落，腔内容物是富含多种炎性细胞、坏死组织和蛋白质的粘稠液体，DWI显示输卵管腔内呈明显高信号；在炎症逐渐消退过程中，DWI囊腔内信号逐渐减低，而囊壁内缘由于炎症的粘附作用减退较慢[11]。急性炎症吸收后转换为慢性炎症，囊内容物被蛋白逐渐水解，引起单纯输卵管积水，DWI囊腔内呈完全低信号[12-14]。

明确管状结构是输卵管脓肿与卵巢及盆腔内其他肿瘤的主要鉴别点。此外，输卵管炎性扩张伴有软组织成分还应与输卵管癌引起输卵管扩张进行鉴别。输卵管癌亦可以出现管状结构，常表现为囊腔内肿块，即管壁上软组织突起，而输卵管炎软组织成分为肉芽组织，常围绕管壁周围生长；DWI亦可协助诊断，输卵管癌所致的输卵管扩张一般为输卵管积水，DWI表现为低信号，而输卵管脓肿或急性炎症，囊腔内为高信号[15]。其他MRI征象，如盆腔水肿，脂肪间隙模糊以及宫腔积脓[16]等亦可协助输卵管炎性病变的诊断。