超声联合神经刺激器引导下股神经阻滞对全膝关节置换术后的镇痛效果观察

王 亦，孙魏巍

（1南通大学医学院，江苏226001；2南通大学附属医院骨科）

膝关节骨关节炎是骨和软骨进行性、不可逆的变性和破坏，导致关节功能障碍。随着人口的老龄化及肥胖发生率的增加，膝关节骨关节炎的发病率逐步增高，患者数量急剧增加。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）为膝关节骨性关节炎主要治疗方法，因其技术成熟，患者术后症状得到显著改善，生活质量明显提高，已被多数患者和临床医师首选为重度膝关节骨关节炎的治疗方式[1]。但有75%左右患者术后会经历中、重度疼痛，不仅限制了术后膝关节功能锻炼，而且明显增加下肢深静脉血栓的发生[2]。因此TKA患者术后充分的镇痛可以降低生理干扰，对保障手术效果尤为重要。超声联合神经刺激器引导的股神经阻滞（femoral nerve block guided by ultrasound，FNB）定位准确，有着可靠的镇痛效果，且不良反应少，安全性高[3]。本次研究选取南通大学附属医院骨科2016年6月—2017年12月择期行TKA患者60例，观察超声联合神经刺激器引导的股神经阻滞联合全身麻醉对全膝关节置换术后的镇痛效果，意在寻找更为安全有效的镇痛方式，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行TKA的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，无手术禁忌证，不伴有精神及神经病史，穿刺部位无感染。随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男性9例，女性21例，平均年龄65.6±5.30岁；平均体重 61.0±3.90 kg，ASA 分级Ⅰ级9例，Ⅱ级18例，Ⅲ级3例，术前膝关节活动度119.6°±10.71°，手术时间 77.2±7.58 min。对照组中男性10例，女性20例，平均年龄66.5±4.52岁；平均体重62.8±4.69 kg，ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级18例，Ⅲ级 2 例，术前膝关节活动度 118.8°±10.76°，手术时间76.1±4.20 min。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 观察组采用超声联合神经刺激器引导的FNB联合全身麻醉方式镇痛，对照组只行全身麻醉镇痛。观察组麻醉前在超声联合神经刺激器引导下行股神经阻滞。患者取仰卧位，患侧常规消毒铺巾，将超声探头与大腿纵轴垂直放置于腹股沟韧带下方。当超声图像中清晰显示出股神经、股静脉和股动脉横断面时，旋转探头45°找出股神经纵切面。选用匹配的穿刺针沿着超声束扫描平面与皮肤成约30°角向头侧进针，仔细观察针头位置，待到达股神经表面。调节初始刺激电流1 mA，脉冲频率2 Hz，观察到股四头肌明显收缩后，逐渐降低刺激电流为0.3～0.4 mA，观察股四头肌，若股四头肌仍收缩，则在回抽无血后注入浓度为0.375%罗哌卡因20 mL，20 min后测定股神经支配区域的痛觉。当针刺痛觉消失，认为阻滞效果满意。所有神经阻滞均由同一组麻醉医生施行。两组患者快速静脉诱导后气管插管，术中均采用静脉微泵顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·min）维持麻醉，监测生命体征，按需加用血管活性药物。手术结束后，待患者自主呼吸恢复，带管送入麻醉恢复室。术后所有患者均不使用静脉镇痛泵。

1.3 观察指标 （1）术中全麻丙泊酚、瑞芬太尼用量。（2）术后疼痛效果：采用视察模拟评分法（VAS）对两组患者术后2 h、4 h、6 h、8 h的疼痛程度进行评分，0分代表无痛，10分代表无法忍受的剧痛，由一位对分组情况不知情的医师进行独立评分。（3）膝关节活动度：记录两组患者术后8h的膝关节主动屈曲角度。（4）术后不良反应：统计两组患者术后1d内出现的嗜睡、恶心呕吐、尿潴留等麻醉药品的良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 全麻药物用量比较 观察组术中丙泊酚用量388.10±30.65 mg，瑞芬太尼用量 1.00±0.19 mg，少于对照组的 475.00±33.25 mg和 1.90±0.21 mg，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 VAS评分比较 观察组术后不同时间点VAS评分均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后不同时间点VAS评分比较 分

2.3 膝关节主动屈曲角度比较 观察组术后8h膝关节活动主动屈曲角度为（61.38±5.60）°，大于对照组的（30.03±5.08）°，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应比较 观察组术后1d内发生麻醉药不良反应2例（6.67%），表现为恶心，对照组共发生麻醉药不良反应10例（33.3%），嗜睡2例，恶心6例，呕吐2例，观察组不良反应发生率低于照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

TKA是目前治疗中老年严重膝关节骨关节炎最有效的方法，然而部分患者往往会经历中重度的术后疼痛。疼痛的机制主要是手术损伤了膝关节骨和软组织，引起促炎因子释放，刺激外周感受器，发出神经冲动传入大脑，产生痛觉。这种疼痛通常持续数周，部分可转为慢性疼痛持续数月甚至数年，不仅限制患者早期康复训练，还可能影响术后假体功能，增加下肢深静脉血栓形成风险，延长住院时间，使手术疗效大大降低[4]。

硬膜外麻醉因操作简单，对循环系统影响小，下肢深静脉血栓发生率低，一度广泛应用于TKA术中，但也存在术后头痛、低血压、硬膜外感染、尿潴留等多种并发症[5-6]。此外，老年患者常合并韧带纤维化及骨质增生导致椎间隙狭窄，使穿刺难度增加。膝关节置换术中常规需使用止血带，围术期易出现下肢深静脉血栓和肺栓塞等危险[7-8]。因此患者在术中和术后常规需抗凝治疗，增加麻醉操作过程出血的风险。因此，临床上需要一种更安全有效的麻醉方式。

股神经作为支配膝关节的最重要分支，由L2～L4脊神经前支组成，在腹股沟韧带水平发出一支前皮神经，负责大腿及膝关节前侧皮肤[9]。股神经阻滞操作简单、安全性高，阻滞范围相对局限，不会引起低血压和运动受限等不良反应，因此广泛应用于骨科手术中[10-11]。由于个体差异以及解剖变异的存在，传统盲探常发生阻滞失败或麻醉不够。而B超联合神经刺激器引导的股神经阻滞能清晰定位神经、了解有无解剖变异、明确穿刺针位置以及药液扩散情况，因此成功率较传统盲探大大提高，同时极大减少了穿刺次数，减轻操作过程中带来的疼痛感及血管神经副损伤[12]。罗哌卡因作为本次研究中神经阻滞所选用药物，具有对循环毒性小，感觉和运动分离阻滞的优点，相对于其他阻滞药物能最大程度降低运动阻滞发生率，并且安全性高。本研究结果显示，采用超声联合神经刺激器引导的股神经阻滞联合全身麻醉的术后镇痛效果明显优于单纯全身麻醉，而患肢的肌力和活动度明显高于单纯全身麻醉患者。

综上所述，将超声联合神经刺激器引导的股神经阻滞联合全身麻醉应用TKA术中，不仅减少术中全麻药物的用量，降低术中麻醉风险，而且术后可以获得可靠的镇痛效果，有利于患肢股四头肌肌力早期恢复，从而进行功能锻炼，并且不良反应发生率低。本研究还存在样本数量少及观察时间短等不足，需要进一步纳入更多患者，延长观察时间，进行长期随访。