全膝关节置换术中髌骨周围电灼去神经化对膝关节骨性关节炎早期临床疗效及膝前痛的影响

朱 浩，卞荣鹏，陈 康，郑闽前

（盐城市第一人民医院骨科，江苏224001）

随着社会人口老龄化的加快，骨关节炎（osteoarthritis，OA）患者在社会人群中所占比例越来越高，由此造成的患者运动功能障碍和残疾，给家庭及社会带来了巨大的负担[1]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为治疗重度膝骨性关节炎的最终有效方法，能有效缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，进而提高患者的生活质量。既往的研究显示,不少患者在TKA手术后会出现膝前痛，其发生率为2%～25%[2-3]，严重影响患者膝关节功能的改善和对手术的满意度。因此，防治TKA术后膝前痛非常重要。

目前，对于不置换髌骨的初次TKA患者，有学者提出术中采用髌骨边缘去神经化技术可以有效缓解术后膝前痛。研究显示，在初次TKA不置换髌骨时，大约56%的骨科医师会选择去神经化[4]。但是，这是否能改善患者的膝前痛和膝关节功能，不同学者的观点不同。本研究选择我院骨科2015年1月—2016年12月收治的行单侧TKA治疗的膝骨关节炎患者60例（60膝）临床资料加以分析，以探讨髌骨周围电灼去神经化处理对TKA术后患者膝前痛及膝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行单侧TKA治疗的膝骨关节炎患者60例，其中男性22例，女性38例,年龄56～85岁，平均69.9岁。60例患者随机分为未去神经组（对照组）和去神经组（观察组），每组30例（30膝）。观察组30例中男性12例，女性18例，平均年龄70.2±7.2 岁，体质量指数（body mass index，BMI）为 25.0±2.3 kg/m2；对照组30例中男性10例，女性20例，平均年龄 69.7±6.1 岁，BMI为 24.7±2.6 kg/m2。纳入标准：符合美国风湿学会骨关节炎诊断标准，术侧膝关节病变程度基本一致，且均达到重度。排除标准：肿瘤、先天畸形、严重膝关节内外翻、类风湿关节炎、有高位胫骨截骨手术史、髌骨骨折病史、不能完成随访的患者。本研究患者及家属均签署手术知情同意书，研究内容得到医院伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、BMI差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 取膝关节正中切口，切开关节囊，显露关节腔，切除半月板、交叉韧带、滑膜。根据情况松解韧带及关节囊，安装股骨和胫骨假体（NexGen LPS，Zimmer，Warsaw，Indiana）。去神经化组需咬除髌骨周围增生骨赘，摆锯修整关节面，恢复其原有形态。使用50 W功率电刀行环形灼烧，深度1～3 mm，切除部分脂肪垫组织。手术结束行无拇指试验评价髌骨功能良好后，逐层缝合关闭切口，术后常规放置关节腔内引流管，加压包扎。当日开展膝关节功能锻炼，术后第2天、引流液少于50 mL时拔除引流管，继续给予被动膝关节锻炼。术后3天开始逐步负重行走。

1.3 评价指标及方法 术前、术后12月进行VAS膝前痛评分、膝关节活动度、膝关节WOMAC评分，统计术后累计总引流量。（1）WOMAC（Western Ontario and Maemaster Universities）骨关节炎指数[5]：分为疼痛、僵硬和功能评价3部分。结合中国人的生活标准，以100 mm VAS评价膝关节功能，记录各部分得分。各单项总分由各问题得分相加，总分范围：①疼痛5个项目：0～500 mm；②僵硬2个项目：0～200 mm；③功能 17个项目：0～1 700 mm。（2）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[6]：用于评估患者膝关节疼痛程度，0～2分为无痛，3～5分为轻度痛，6～8 分为中度痛，＞8 分为重度痛。（3）膝关节活动度（range of motion，ROM）：患者俯卧位，以膝关节中心轴线为量角器中轴线，固定臂为股骨中轴线，活动臂为腓骨中轴线，测量膝关节ROM。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。两组间定量指标的比较，数据满足正态性分布且方差齐性，采用t检验。计数资料，四格表资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均完成治疗，随访期间未出现明显的术后并发症。两组患者治疗前WOMAC膝关节评分，膝关节活动度和VAS评分差异无统计学意义。对照组与观察组术后引流量差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后12个月时WOMAC膝关节评分、膝关节活动度和VAS评分与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月两组患者WOMAC膝关节评分差异无统计学意义（P>0.05），但是观察组膝关节活动角度及VAS评分与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

表1 两组治疗前及治疗后12月的临床疗效比较

3 讨 论

全膝关节置换术对于保守治疗效果不佳的患者来说，能够有效缓解疼痛，从而改善膝关节的功能。本研究结果显示，TKA术后12个月时两组患者WOMAC膝关节评分，疼痛视觉模拟评分（VAS）及膝关节活动度（ROM）均较术前显著改善（P<0.05），说明全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎时，术中无论是否去神经化处理均可显著改善患者膝关节功能的早期临床疗效。

目前，对于全膝关节置换术中是否需行髌骨置换[7]以及是否行髌骨周围去神经化处理还有较多的争论。已有的研究发现在髌骨周围软组织中存在高度的神经分布[8]，基于此理论基础，髌骨周围电灼去神经化的方法可以在一定程度上中断潜在的疼痛通路，降低TKA术后膝前痛的发生，这已经在一些研究中得到了证实[9]。

荷兰的一项调查研究发现，全膝关节置换术中髌骨置换率为13%，约56%手术医师选择在非髌骨置换的TKA中使用髌骨周围电烧灼去神经化，约32%手术医师髌骨置换后仍加用髌骨去神经化治疗[4]。由此可见，在全膝关节置换术中，很多医生愿意选择采用髌骨周围电灼去神经术。然而，目前还没有一项指南强烈推荐骨科医师需在TKA术中行髌骨周围电灼去神经术。van Jonbergen等[10]认为对未行髌骨置换的全膝关节置换术的患者行髌骨周围去神经化可以减少患者膝前痛的发生率，改善术后WOMAC评分。我们的研究结果显示，膝关节置换术后12个月，两组患者的WOMAC评分差异无统计学意义，但是观察组患者ROM明显高于对照组患者，VAS明显低于对照组患者，提示膝前痛的减轻或者消失可以提高患者术后锻炼的积极性，从而提高术后疗效。但是有更长期的研究发现，在行全膝关节置换术后约3.7年，去神经化组与未去神经化组相比，膝前痛发生率、膝关节功能评分没有显著差异。Pulavarti等[11]的研究也有同样发现。甚至有研究认为髌骨周围去神经化对关节软骨有潜在的危害。因此，仍然需要大规模、更长期的临床研究来验证髌骨电灼去神经化对TKA患者的影响。目前在我国，多数医生选择不置换髌骨，可以减少手术时间及手术风险，降低患者的经济负担。

Burnett等[3]的研究资料显示，2%～25%保留髌骨的膝骨关节炎患者出现膝前痛，直接影响患者的长期生活质量。部分研究认为是否去神经化不是TKA术后患者出现膝前痛的决定性因素，因为膝前痛的发病机制并不是完全清楚，髌骨及其周围组织可能是其疼痛的主要来源之一，患者的体质、膝关节软骨损伤程度、不同设计的假体和手术技术等也可以影响患者膝关节功能。笔者认为，髌骨周围电灼术虽然很早已经应用，但是对髌骨及其周围组织的神经支配的研究还不是很全面，导致不同术者的去神经化程度相同，影响最后的治疗效果。

综上所述，对于髌骨周围去神经化有争议，但去神经化处理并不增加手术时间，出血量及手术相关并发症，且可以减轻首次TKA后的膝前痛，进而改善术后早期膝关节功能，因此笔者推荐在全膝关节置换术术中行髌骨周围去神经化，且术中需根据具体情况清理增生的骨赘及炎性结缔组织。目前，虽然没有采用髌骨周围去神经化对患者造成危害的确切报道，但术中应该注意电灼去神经化仅限于髌骨边缘，深度1～3 mm，不宜盲目扩大，一旦损伤关节软骨很难修复，会对膝关节功能造成不利影响。随着对膝前痛原因的进一步探讨，关节假体的改进，手术技术的提高，受益于膝关节置换的患者会越来越多。