仿制药品在亚洲生产与使用情况概论

吴久鸿 李 洪

1 背景

受不同历史、文化、社会制度、经济和宗教等因素的影响，亚洲各国及地区的医疗卫生服务体系各有所异[1]；但基本上是以国家医疗卫生体系为主导[2]。因此，在这些国家及地区中如何有效控制医药服务体系中费用的持续增长已成为一个热门话题，而仿制药品使用是众多政策中的热点之一。

中国国务院办公厅于2018年3月21日颁布了《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》[3]，其目的在于进一步推进仿制药品在中国生产质量的提高及使用，以降低医药费用。在继对美国及印度的仿制药品之使用现状做过介绍后[4]，本文作者对亚洲部分国家及地区（日本、韩国、中国台湾、新加坡、泰国以及马来西亚）仿制药品的使用情况进行简要介绍。

2 亚洲部分国家及地区仿制药品使用情况

表1 亚洲部分国家地区的GDP、卫生费用以及仿制药品的使用占比情况

2.1 日本日本是亚洲国家之中医疗卫生费用占比国内生产总值（GDP）最高的国家（10.9%）。为了提高仿制药品在日本的使用率以降低医疗卫生服务费用，日本政府于2017年提出，到2020年仿制药品在日本的使用比例应占总药品使用量的80%[7-8]。然而，仿制药品在日本的使用比例一直处于较低水平。2017年《欧盟经济》调查报告显示，日本仿制药品的使用金额比在2015年仅占总药品使用金额的12.4%，为全部药品使用处方量的 33.5%[9]。三年内将仿制药品从33.5%的使用量提高至80.0%的水平是难以想象的，从中亦会面临多种挑战。

在美国，仿制药品的价格可能比品牌药品便宜80%；而在日本，仿制药品的价格与品牌药品的价格相差只有20%～40%。在日本，不仅民众，部分医师也只相信品牌药品的安全性及有效性。由于日本具有比较完善的医疗保险制度，民众一般使用的药品自费比例仅占 10%左右[10]。故此，日本患者对使用仿制药品的积极性并不高。

然而，在2016年第二季度，日本的仿制药品使用率却达到了60.1%[11]，能在一年的时间内使仿制药品使用量翻一倍，主要是由于日本政府执行了两项有效的政策：第一项政策是大力鼓励外国的制药企业在日本生产、销售仿制药品；第二项政策是鼓励医疗机构使用仿制药品。日本医疗机构从医疗保险获得的每日支付额是根据“诊疗程序综合计算方法（点数法）”制定的疾病诊断相关分组（Diagnosis related groups, DRGs）计算方法。2014年，日本政府在“诊疗程序综合计算方法”中增加了“使用仿制药品的指数”，不仅促使使用仿制药品的医疗机构收入明显增加，还有效提高了医疗机构在医疗服务中使用仿制药品的积极性。相对而言，第二项政策比第一项政策对提高日本仿制药品的使用量有更大的促进作用。与此同时，日本政府在仿制药品的一致性评价及价格方面也制定了相关的政策[12]。这些做法对于提高仿制药品在日本的生产和使用具有实质性影响。

2.2 韩国同样作为经济发达国家，韩国医疗卫生费用为该国GDP的7.4%，而药品市场在世界排名中位居第13名。该国具有比较完善的医疗体系和较高的医疗服务质量，也是亚洲为数不多的能支付创新药品成本的国家之一。随着医疗费用的不断增长，近年来韩国政府缩减了对药品报销的标准，加强了药物经济学评估与评价，同时推动使用仿制药品。目前，韩国仿制药品使用处方量占全部药品的47%左右[13]。由于对药品价格的控制以及对药品销售的政策管控，使得仿制药品之使用在韩国得到进一步的提升将面临困难与挑战。

2012年，为了推动仿制药品的使用，韩国政府出台了一项新政策：仿制药品的价格可以与专利期已过的品牌药品价格相一致。这一新政出台前后，一项关于韩国医师对仿制药品态度的调查显示，在2011年，82%的医师知道韩国有仿制药品的生物等效性评价；但仅有 26%医师相信其结果。超过半数的医师还是倾向使用品牌原研药品。2013年的调查中显示，仍有 73%的医师更愿意使用品牌药品，因为医师主观认为品牌药品相比仿制药品有效性更高[14]。还有研究表明，仿制药品进入韩国市场4年后，过期专利药品的价格下降幅度高达 46%[15]。而原研药品价格的大幅下降，反而增加了过期专利药品在韩国的使用量[16]。

在国家医疗保险体系中，韩国药品的自费比例相对较高，通常达到药品使用费用的30%～40%[16]。因此，在医师对仿制药品看法的影响下，加之品牌药品和仿制药品在价格上差异并不明显，韩国民众对使用仿制药品的意愿并不强烈。

2.3 中国台湾台湾地区的仿制药品送审途径和审评标准与美国联邦药检局相似，包括生物等同性检查结果。台湾现行的法律规定，除非主诊医师特别标明，药剂师可以自行选用已上市的仿制药品替代品牌药品；其条件是用以替代的仿制药品与品牌药品的成分、剂量、服用方法相同[17]。2014年，仿制药品在台湾的使用率为 47%[18]。台湾地区药品价格的制定是根据其有效成分而定的，与是否为仿制药品无关。因此，已过期的专利品牌药品在价格上与仿制药品的差异并不显著。由于台湾地区实行全民健保对药品自付比例的要求不高，同时民间对岛内生产的仿制药品质量普遍存有疑虑，因此民众对选用仿制药品的积极性并不高。

2.4 新加坡为了有效降低医药卫生总费用，新加坡政府在审批仿制药品方面加大了力度，以提高仿制药品在该国的质量及数量。新加坡政府鼓励公立医疗机构使用仿制药品。2017年，仿制药品在新加坡的使用量为 31.4%；预计至 2027年仿制药品的使用量会增长至38.9%[19]。有分析认为，仿制药品在新加坡使用量较低的主要原因为医师、药师以及民众对仿制药品的知晓率均较低[20]。笔者认为，新加坡的仿制药品使用率较低与其人口数量较小有关，使得该国生产仿制药品的动力与实际能力都有限。但由于新加坡患者的医疗自付比例较高，知晓仿制药品的存在对于降低患者的经济负担具有重要意义。

2.5 泰国泰国医疗卫生的总费用不足其国家GDP的4%；但是该国提供了较好的医疗卫生服务与保障。泰国还有强行仿造品牌药品的历史[21]，其药品市场也是以仿制药品为主[22]。泰国药监局对仿制药品有明确的定义以及审批途径[23]。因为泰国没有全国统一的药品定价标准，同一药品，不论是否仿制药品，在不同的公立或私立医疗机构或药房其价格都可能不同。对于仿制药品来说，在公立医院的价格加成中位数是80%，而在私立医疗机构可达96%[24]。泰国虽然没有一个全国的机制去推动仿制药品的使用，但世界卫生组织（WHO）对泰国公立医疗机构的一项调查表明，越是基层的医疗机构，其使用泰国基本药物的预算费用就越高。例如，在大学教学医院中用于基本药物的预算是 62.6%，而在社区医疗中心用于基本药物的预算则高达98.6%[25]。在泰国，国家基本药物目录中的大部分药品是仿制药品。

2.6 马来西亚马来西亚的医疗卫生费用约为该国GDP的4.5%，约84%农村人口在半经5公里范围内均可以得到基本的医疗服务。由于医疗卫生费用的压力，增加仿制药品在马来西亚的使用是该国的政策之一。早在2003年，马来西亚就成为亚洲第一个强行仿制治疗抗艾滋病病毒药品的国家[26]。自此后，在公立医院治疗艾滋病的费用下降了83%。马来西亚药品市场仍以品牌药品为主，仿制药品占40%左右[27]。有研究表明，马来西亚对仿制药品有不同的看法：仿制药品生产企业对国家相关政策及批准条例存在质疑；医务人员及民众对仿制药品的疗效、安全性有所顾虑[28]。这些看法对马来西亚在执行仿制药品使用政策造成了一定的困难。对此，马来西亚政府近年来加大了有关仿制药品使用的普及宣传，以期能进一步促进仿制药品在该国的使用，减缓药品费用的压力[29]。同时，马来西亚政府也不断发出指令以提高仿制药品在公立医疗机构的使用率[30]。

3 讨论

本文所提到的亚洲部分国家以及中国台湾地区的经验对中国大陆如何提高仿制药品的使用水平具有重要的借鉴作用。从上述的介绍可以看出，亚洲国家及地区均将使用仿制药品作为降低医疗费用的主要政策，但是做法不一。除日本外，其他国家及地区均致力于增加生产仿制药品的品种与数量，提高仿制药品的质量。这大概与亚洲国家和地区的创新药品研发水平有限有关。韩国和中国台湾地区为鼓励本地的制药企业生产仿制药品，将仿制药品的定价与专利过期的品牌药品看齐。但是，在韩国患者医疗费用自付比例较高或台湾地区患者的药品自付水平较低，民众对使用仿制药品的意愿并不高。此外，在对使用仿制药品的教育中，大多数国家和地区均强调对医务人员的教育为主，对患者教育为辅的方式。这可能与亚洲地区患者比较听从医药工作者意见的文化有关。而日本针对提升仿制药品使用的做法是根据医疗机构的仿制药品使用情况而付费，以刺激医疗机构的积极性。与其他国家及地区相比较，日本的做法给仿制药品使用的医疗机构带来了直接的经济效益，以致在短时间内比较见成效。反观其他国家，例如马来西亚，虽然也强调公立医院内使用更多的仿制药品，但缺乏具体的落实措施，故其成效并不明显。泰国的做法是在公立医疗机构中以医疗预算的形式规定仿制药品的使用，以控制药品费用。总之，解决以下三个问题是在中国有效使用仿制药品的关键。

3.1 质量问题在亚洲，医务人员及民众对仿制药品质量的担心是一个普遍存在的问题。韩国和中国台湾地区仿制药品使用遇到的瓶颈，与仿制药品的质量差有一定关系。虽然，普及仿制药品的教育十分重要，但提高仿制药品的质量也很关键。这不仅仅是进行一致性评价就能解决的问题，还需严格和彻底地执行药品生产质量管理规范（GMP）的管理规定。

3.2 价格问题仿制药品如何定价以及与原研药品的价差也是一个比较敏感的话题。如果将仿制药品价格与原研药品大致持平，例如韩国的做法，这对于本国或本地仿制药品可能是一种鼓励。但是，如果仿制药品的质量遭到质疑，或个人自付水平较高的情况下，其做法是否真有经济价值并促进仿制药品的使用值得磋商。一致性评价后过高地提价或许增加了医疗保险基金及患者的经济负担。在市场经济环境下，是否由仿制药品生产企业自行控制与原研药品的价格差距，既得到生产的利润，又能促进仿制药品的使用；或由政府或行业协会出台制定科学的价格差规则，值得商榷。

3.3 激励机制对加大力度使用仿制药品的医疗机构，应该考虑给予合理的财政鼓励。中国也在医疗改革中试验执行按DRGs对医疗机构进行付费[31]；是否可以参照日本的做法在计算 DRGs付费中适当地加入仿制药品使用参数？

4 结束语

本文讨论了亚洲主要国家及地区仿制药品的使用情况，并对这些国家及地区的仿制药品使用作了点评。由于查阅资料的局限性，本文所展示的资料并不能全面地反映这个地理区域的仿制药品生产和使用情况。但是从观察到的情况来看，为了进一步促进仿制药品在国内的使用，提高仿制药品的质量为前提，加大仿制药品与过期专利药品的价格差距为手段，制定具体的实施方法以刺激医疗机构使用仿制药品是当前有效的改革措施。中国在加大仿制药品使用力度的征途上仍然任重而道远。