不同悬吊位点术式治疗中盆腔脏器脱垂的临床应用*

陈佳伟 综述；双卫兵 审校

（1.山西医科大学 第一临床医学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院 泌尿外科，山西 太原030001）

女性盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是一种常见的盆底功能障碍性疾病。随着全球人口老龄化，POP 已成为最常见慢性疾病之一，严重影响女性身心健康及生活质量。现今治疗POP 术式选择所遵循的依据仍然是三腔室理论［1］。中盆腔脏器脱垂主要包括子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂（切除子宫者），由主骶韧带复合体缺陷所致。

治疗中盆腔脏器脱垂方法有很多，如盆底肌训练、放置子宫托、中药针灸等，其中疗效最为肯定的还是手术治疗［2］。传统手术方式虽能取得一定疗效，但并发症较多、复发率高［3］，并且传统手术多采用子宫切除，肠道干扰大、手术切口大，术后恢复时间长［4］。随着患者对术后生活质量要求的提高，保持形体、维持生育能力等的诉求，保留子宫的悬吊术变得更具临床应用前景［5］。

目前常用的术式有骶棘韧带悬吊术、高位骶韧带悬吊术、骶骨岬固定术、耻骨固定术、腹壁腹直肌悬吊术等。

1 骶棘韧带悬吊术

以骶棘韧带为悬吊位点术式称为骶棘韧带悬吊术 （sacrospinous ligament fixation，SSLF），骶棘韧带位于盆腔后半部，位置恒定，粗壮有力［6］。1951 年德国医生AMEREICH［7］为了保留子宫，最早提出了将脱垂的阴道顶端缝合在骶结节韧带的构思。随后 RICHTER［8］（1967 年）将其进行改进，将阴道顶端固定到了更易触及的骶棘韧带上，便成了现在常用的骶棘韧带悬吊术。目前SSLF 已成为盆底修复术中重要的一种术式。

该术式为经阴道入路。手术适应证为：①中重度子宫脱垂、阴道前后壁膨出或穹窿膨出者，尤其适用于年老体弱患者。②伴骶主韧带松弛且要求保留子宫者，尤其是年轻女性患者，可不切除子宫，行阴道前后壁修补后加做SSLF；合并宫颈延长者可先行宫颈部分切除术，再行SSLF。③行阴式子宫切除同时SSLF 的手术指征为：子宫重度脱垂；盆底支持组织中、重度松弛，子宫切除后，阴道顶端轻轻牵拉可低至阴道口或阴道口以下水平者。④基于网片的盆底重建术后复发。

SSLF 的优点在于［9-11］：①骶棘韧带的位置与正常的阴道穹窿位置处在同一高度，可使阴道处于肛提肌上方，维持了阴道的正常解剖结构，保留阴道的功能；②无需对阴道黏膜进行游离，局部损伤小；③骶棘韧带没有弹性，不会因为牵拉而出现复发，其悬吊固定作用更持久、可靠；④明显改善了术后患者的夫妻生活；⑤阴式手术采用天然腔道，真正做到了微创。

2 高位骶韧带悬吊术

以子宫骶韧带的较高位置为悬吊位点的术式称为高位骶韧带悬吊术（high uterosacral ligament suspension，HUS）。1927 年 MILLER［12］首次报道了高位骶韧带悬吊术，MARTINS 等［13］证实骶韧带可以提供14.1 MPa 的稳定力和6.3 MPa 的最大拉力，为高位骶韧带悬吊术手术提供了生物力学依据。

高位骶韧带悬吊术的适应证为：①中盆腔、阴道穹窿脱垂患者；②需要保留阴道功能患者；③轻到中度阴道前、后壁膨出患者；④有网片并发症高危因素患者；⑤阴式途径需同时行其他修补术患者。

SILVA［14］等对110 例重度子宫或阴道穹隆脱垂患者经阴道实施了HUS。随访5 年后证实，这种经阴道的术式是治疗阴道穹隆脱垂持久而有效的方法。具有改善尿道、肠道功能及性功能的优点。目前临床上HUS 多采用腹腔镜的方式。张坤［15］等对10 例重度子宫脱垂患者行腹腔镜下HUS，通过随访发现：手术可显著改善患者的生活质量和性生活质量，主客观治愈率均为100%。并且腹腔镜下HUS 的具有术野清晰，疗效肯定等优点，与阴式手术相比，既保留疗效又降低了并发症的发生［16-17］。

3 骶骨岬固定术

以两侧骶岬前韧带为悬吊位点的术式称为骶骨岬固定术，其应用生物材料，将网片中间固定在宫颈或阴道残端，两端固定在骶岬前韧带无血管区。1994 年 NEZHAT 等［18］首次报道了 25 例骶骨岬固定术，且在欧美国家进行推广。该术式主要的难点在于手术安全区域的选择，即要求术者熟悉骶骨前区解剖并能在骶前区寻找安全的缝合补片区域。

骶骨岬固定术的适应证为：①以中盆腔缺陷为主的POP（≥POP-QⅢ度），特别适用于年龄相对较轻，性活跃的患者；②有症状的阴道穹窿脱垂（≥POP-QⅡ度）；③POP 术后阴道顶端复发（有症状，且≥POP-QⅡ度）。

骶骨岬固定术能恢复阴道的正常轴线，使阴道解剖更趋于生理状态，最大限度地保留阴道的长度。目前临床上多采用腹腔镜下骶骨岬固定术（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）。与经腹开放术式相比，LSC 具有微创、对腹腔干扰少、术后恢复快、肠梗阻概率低等优点［19］。一项针对4 757 例患者的meta 分析也显示［20］：相比开腹骶骨阴道固定术，采用腹腔镜骶骨岬固定术的患者术中出血量少、住院时间短。可见，LSC 治疗盆腔缺陷及顶端缺损疗效肯定，且具有创伤小、视野开阔、修复部位准确、术后复发率低、出血量少、术后恢复快、盆底解剖恢复好、术后满意度更高等优点。

4 耻骨固定术

以两侧髂耻韧带为悬吊位点的术式称为耻骨固定术，其应用生物材料，将网片中间固定在宫颈或阴道残端，两端固定在两侧髂耻韧带。2011 年BANERJEE 等［21］首次报道了耻骨固定术，该术式固定的高度相当于骶2 水平，不易损伤输尿管、肠管及下腹部血管及神经。

耻骨固定术的适应证为：①无明显膀胱膨出和子宫脱垂者；②膀胱尿道造影，在腹压增加时，膀胱颈低于正常位置者；③膀胱尿道造影，膀胱尿道后角消失者；④需伸长尿道者；⑤经阴道手术失败需再次手术者。

一项前瞻性随机对照临床试验［22］观察了85 例患者（41 例骶骨岬固定术、44 例耻骨固定术），随访12～37 个月后，骶骨岬固定术后排便障碍发生率明显高于耻骨固定术（19.5%vs.0），差异有统计学意义，而两者术后尿失禁及直肠膨出的发生率、阴道顶端脱垂的复发率均差异无统计学意义。可见，与子宫切除术或骶骨岬固定术比较，耻骨固定术更具优势，且髂耻韧带强度明显优于骶棘韧带及盆腔筋膜的腱弓［23］。该术式值得在POP 手术治疗方面推广。

5 腹壁腹直肌悬吊术

以腹直肌前鞘为悬吊位点的术式称为腹壁悬吊术。最初，人们发现剖宫产术后部分患者的子宫与腹壁粘连后子宫脱垂的发生率降低。1994 年O'BRIEN 等［24］首次将双侧子宫圆韧带缝合于腹直肌前鞘从而创造了该术式。

腹壁腹直肌悬吊术适应证为：①轻度子宫脱垂、年轻而希望生育的妇女，宜用圆韧带悬吊术；②无需生育的中老年妇女，子宫脱垂而阴道前后壁膨出不严重者，宜用腹壁悬吊术。

该术式提高了子宫悬吊的稳定性，保持了子宫正常位置，降低了二次脱垂发生率。采用该术式的患者术后初期会因腹壁牵拉产生不适感，但适应后不适感就会逐渐消退［25］。目前该术式多在腹腔镜下操作，与传统阴式子宫切除术相比，其优点在于［26-27］：①操作简便，降低了手术难度，有效地缩短了手术时间；②减少了手术创伤；③术中出血量少、恢复快、治疗费用低；④保留了子宫，明显改善了患者术后生活质量。

大量文献证明，子宫颈、骶棘韧带、腹直肌鞘具备作为悬吊脱垂脏器的良好特质，而腹腔镜手术具有出血少、创伤小及恢复快等诸多优势。随着腹腔镜技术在临床工作中的普及和推广、手术技巧的不断创新和提高以及生物补片材料的研发应用，治疗中盆腔脏器脱垂且保留子宫的术式日臻完善。但是，在临床治疗过程中采用何种手术方式，如何联合使用多种术式，尚需根据患者的具体情况由临床医生决定。