腹腔镜胆道探查应用胆管微切开的可行性和操作技巧*

杨永清，朱水波，王奎芳，李新民，曾毅，宋志强

（湖南省娄底市中心医院 肝胆外科，湖南 娄底 417000）

近年来临床上胆道结石患者的数量和比例呈现逐年上升的趋势，这与居民饮食结构、运动习惯的改变息息相关，由于胆道结石发作会导致患者出现较为严重的临床症状，手术治疗被认为是最为有效的治疗方案［1］。相对于传统的开腹取石，腹腔镜技术随着医学设备和微创技术的不断发展，使得临床胆道探查和腔镜取石获得了广泛认可和应用［2］。由于常规胆总管直接切开取石创伤较大且需要T 管引流，不利于患者术后恢复并影响治疗效果，有研究指出胆管微切开既能够减少对胆道的切开和损伤，又无需进行T 管的留置，具有较好的应用前景［3］。本文就经胆囊管汇入部微切开技术在腹腔镜胆道探查术中适应证选择及应用技巧进行分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2016 年4 月至2018 年3 月本院收治的82 例肝外胆管结石或胆总管结石患者临床资料，纳入标准：①组内患者均因腹痛，呕吐，发热，黄疸等症状前来就诊；②临床经肝胆B 超、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） ＋磁共振胰胆管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）或术中确诊；③肝外胆道多为胆绞痛后继发于胆囊结石；④均采用经胆囊管汇入部微切开技术行腹腔镜胆道探查术；⑤手术指征为术前，术中明确存在胆总管结石，但单独经胆囊管插入胆道镜困难者。排除标准：上腹部手术史、脏器系统损害、术前感染性休克及腹腔镜手术禁忌证患者。82 例患者中男18 例，女64 例；年龄27～66 岁，平均（55.38±4.20）岁；其中术前合并梗阻性黄疸70 例，伴急性胆管炎发作者12 例，胆总管结石数1～6 枚，结石最大直径2.0 cm，其中对于结石较大者首先采取等离子碎石。

1.2 手术方法

82 例患者均择期采用经胆囊管汇入部微切开技术行腹腔镜胆道探查术治疗，其微切开的操作步骤和技巧如下：沿胆囊近端纵行切开胆囊管前壁至胆总管汇入部，注意此处操作的关键是将胆囊管开口内环切开，再横向或转向下切开胆总管前壁2～3 mm，置入胆道镜取石。注意此处若结石体积较大，可先进行碎石后再取，此外还需要注意在取石后确认胆总管下段通畅且未见狭窄。然后用4.0～5.0 可吸收缝线连续缝合胆管切口，并以Hamlock 结扎夹或可吸收结扎夹距胆总管5 mm 处夹闭胆囊管并切断，最后切除胆囊。此处需要注意仔细检查有无胆汁渗漏情况。注意若术中胆囊管残端处理不理想者可留置引流。

术中并发症主要为胆囊管残端瘘，术后并发症包括胆道狭窄、再发结石以及其他严重影响手术效果和患者生命安全的异常表现。

1.3 统计学方法

本研究所有数据均由专人录入至Microsoft Office 办公软件中的2017 版Excel 中进行相关数据处理。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本次纳入的82 例经胆囊管汇入部微切开技术行腹腔镜胆道探查术治疗的手术一般情况如下：手术时间为（101.03±37.67）min；术后住院时间为（6.92±0.55）d；术中胆囊管残端处理不理想留置引流者3 例（8.33%）主要为胆囊管残端瘘，均经临床腹腔引流2～3 d 后治愈。所有患者均随访12 个月以上，未见胆道狭窄、再发结石及严重并发症情况发生。

3 讨论

早期的胆道结石疾病患者多采取开腹手术，虽然手术直观、视野清晰，但由于创伤严重，术后恢复慢且并发症多；自胆道探查和T 管引流在此类手术中获得应用后，其临床手术效果获得了飞跃［4］。然而T 管技术也存在不足，尤其是引流时间过长、易导致体液流失以及增加患者输液量等，随着微创技术尤其是腔镜技术的不断趋于成熟，腹腔镜胆道探查逐渐获得了认可和青睐［5-6］。但临床上并非所有的胆道结石都适用于腹腔镜胆道探查，尤其是继发性胆结石使得胆管途径受到影响，导致腹腔镜难以顺利取石，甚至无法有效进入胆道，因此阻碍了腹腔镜胆道探查术的进一步应用［7-8］，故本研究针对上述患者提出了经胆囊管汇入部微切开技术进行腹腔镜胆道探查的可行性，并获得了较为满意的治疗效果。

本研究共有82 例患者实施了经胆囊管汇入部微切开行腹腔镜胆道探查术，平均手术时间（101.03±37.67）min，术后平均住院时间（2.92±1.86）d，成功率更是达到了100.00%，说明经胆囊管汇入部微切开技术具有较高的应用效果。而且经胆囊管汇入部微切开的适用症为术前，术中明确存在胆总管结石，但单独经胆囊管插入胆道镜困难者，这扩大了临床腹腔镜手术的范围和适应人群。其中经胆囊管汇入部微切开技术的技巧总结如下：①明确术前诊断和评估；②关键是切开胆囊管内环，再切开胆总管前壁2～3 mm；③取石后确保胆总管下段通畅，无狭窄；④必要时对残端处理不佳者采用腹腔引流，本研究中有3 例即出现此类情况，术后经临床腹腔引流2～3 d 后治愈；⑤术毕对胆囊管汇入部用4～5-0 可吸收缝线连续缝合，可在胆囊管根部以带锁扣结扎夹进行无张力处理，防止术后复发，本研究中所有患者均随访12 个月以上，未见胆道狭窄、再发结石及严重并发症情况发生。

但需要注意的是此类手术仍然存在一定的禁忌证［9-10］：梗塞性黄疸、结石体积较大无法取出、胆囊管自身以及汇入部解剖结构异常改变、明确胆管炎、多发性胆管内结石或嵌顿以及乳头口狭窄等，因此临床上具体操作时，还需要对胆道结石患者的具体情况进行严格评估并选择适应证明明确的诊疗方案，但总体而言，通过经胆囊管汇入部微切开行腹腔镜胆道探查术为腹腔镜探查取石提供了更多选择。

综上所述，与直接切开胆总管前壁和T 管引流术相比较，经胆囊管汇入部微切开行腹腔镜胆道探查术的应用前景较佳，不仅治疗效果明显，而且不会增加术后并发症的发生，并且能够有效促进患者术后恢复并减少其复发。