经尿道钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的研究现状*

石 磊满江位杨 立

1.嘉峪关市第一人民医院泌尿外科(甘肃嘉峪关 735100)2.兰州大学泌尿外科研究所；兰州大学第二医院泌尿外科；甘肃省泌尿系统疾病临床医学中心；甘肃省泌尿系统疾病研究重点实验室（甘肃兰州 730030）

良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科最常见的老年男性疾病之一，其发病率随患者年龄增长而增加，BPH可导致膀胱出口梗阻，引起尿潴留、膀胱结石、输尿管肾积水及肾功能受损等，当患者出现反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或2次尿潴留）、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石以及继发性上尿路积水等并发症，手术治疗是其最佳治疗方式[1]。经尿道前列腺电切术(TURP)曾经被公认为是治疗BPH的“金标准”，然而继发性出血、电切综合征等并发症限制了TURP的应用。TURP不适用于大体积前列腺的切除，术后残留腺体组织大概在50%，另外，水中毒、尿失禁和出血也是常见并发症。20世纪末，PeterGilling[2]首次报道了钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP），后期发明了大功率的钬激光发射器，配合组织粉碎器，使得HoLEP术迅速在全球推广。而HoLEP因具有疗效持久稳定、创伤小、并发症低、恢复快等优点,在临床中的应用越来越广泛，且有大量的文献报道该技术的临床效果，因此，本文复习相关文献，对经尿道钬激光剜除术治疗前列腺增生作一综述。

一、钬激光前列腺剜除术

钬激光是一种波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最常用的一种。产生的能量可使光纤末端与组织之间的冲洗液汽化成微小空泡，能力通过这些空泡到达组织，达到切割组织的效果。冲洗液可吸收大量的能量，使周围组织损伤降低。同时钬激光对人体组织的穿透深度仅为0.38mm，因此钬激光对周围组织损伤最小且有良好的安全性等优点[3]。使用钬激光剜除术治疗良性前列腺增生时，沿增生的腺体与外科包膜之间的潜在间隙将增生前列腺整块剜除，只在包膜上开放血管1次，因此术中的出血量较少[4]，再利用组织粉碎器(morcellator)将腺体粉碎后吸出，手术采用生理盐水做冲洗液，具有术中出血少，不易出现经尿道电切综合征等优点，适用于各种体积前列腺，尤其对于大体积前列腺优势更明显[5]。

二HoLEP与TURP、前列腺汽化电切术（TUEVP）及开放手术临床疗效的对比

比较HoLEP术与“金标准”TURP的差异成为近几年的热点话题。临床研究结果通过Meta分析，为HoLEP术提供了强有力的循证医学证据。两种手术方式在改善生活质量评分（QoL）和国际前列腺症状评分(IPSS)方面的结果相同，且在改善最大尿流率和残余尿的效果也类似[6]。长期的随访数据显示，TURP的8年再手术率为7.4%，开放手术的5年再手术率为2%～5%，而HoLEP术的5年再手术率＜1%；HoLEP术的出血量明显少于TURP，对不停用阿斯匹林患者进行手术是安全的[7]。HoLEP手术适合任何体积的前列腺增生，尤其对大体积前列腺增生更占优势。刘多等通过前列腺剜除术与前列腺电切术治疗不同体积良性前列腺增生的临床对比分析发现：（1）在前列腺体积＜60mL组中，比较两组手术在手术时间、血红蛋白变化、血清钠离子变化、术后 6个月 IPSS、最大尿流率（Qmax）、残余尿量(PVR)、前列腺特异性抗原（PSA）下降等指标，并无明显差异；（2）在前列腺体积60～80mL组中，剜除术组与TURP组两组手术在手术时间、IPSS、Qmax、残余尿量(PVR)等指标方面差异无统计学意义，而血红蛋白变化、血钠离子变化、膀胱灌洗时间、尿管留置时间等指标,剜除术组明显小于电切术组(P＜0.05或P＜0.01)，术后PSA水平明显高于电切术组(P=0.01)；（3）在前列腺体积＞80mL组中，剜除术组在手术时间、血红蛋白变化、血清钠离子变化、膀胱灌洗时间、尿管留置时间等指标方面明显优于TURP组(P＜0.05)，术后6个月随访指标中剜除组术后PSA下降水平显著大于TURP组(P＜0.05)，而 IPSS、Qmax、PVR 等差异无统计学意义[8]。另一项研究也得出同样结论，且认为剜除术组的多项手术指标优于电切术组，尤其在前列腺体积大于80mL时更明显[9]，不同体积的前列腺剜除的时间和粉碎的时间随着前列腺体积的增大而延长，但剜除时间、住院时间、留置尿管时间、IPSS、Qmax及并发症差异均没有统计学意义[10]。因此，HoLEP可用于任何体积的前列腺增生[11]。一项Meta分析研究比较了HoLEP与TURP治疗BPH的疗效和安全性，认为HoLEP优势有术中出血少、不需输血、术后留置尿管时间及住院时间短、术后残余尿少等。结论认为HoLEP具有更安全、更可靠的优点,且留置导尿时间及住院时间相对较短，有望取代经尿道前列腺电切术成为新的“金标准”[12]。

有研究回顾性分析HoLEP治疗42例TURP术后复发前列腺增生患者的临床资料，患者术前和术后1、6及 12个月 IPSS、QoL、Qmax、PVR 较术前均明显改善（P＜0.05），认为HoLEP治疗TURP术后复发前列腺增生疗效确切、止血彻底，并发症少，可作为复发性前列腺增生理想的手术治疗方法[13]。赵启群等[14]研究认为TURP存在着穿透前列腺包膜、损伤勃起神经的风险，使得术后勃起功能下降。这是因为TURP热穿透深度达2.0～3.0mm，容易穿透包膜损伤周围的神经血管组织，甚至包膜破损，引起包膜外血肿，导致术后ED，而钬激光的穿透深度只有0.4mm，具有更低的热损伤神经及包膜穿孔的可能[15]。而近年的研究表明，HoLE对勃起功能没有显著的负面影响，是预防BPH术后勃起功能障碍的一个很好的选择[16]。

前列腺汽化电切术（TUEVP）是另一种有效治疗BPH的手术方式，但其存在一定不足，如增生切除不彻底、易复发、易损伤尿道外括约肌、不易处理前列腺尖部等[17]。由于TUEVP为单极电热能切割，热穿透损伤较大，术后患者易出现诸多并发症，如尿道狭窄、尿失禁或电切综合征等；该手术应用高热电切虽会在组织表面形成焦痂，但厚度却仅为0.1～0.3mm，使得其止血效果并不理想，且若焦痂脱落还会诱发继发性出血。而前列腺剜除术可有效避免上述并发症且临床效果更好[18]。

几项随机对照试验表明，与开放式前列腺切除术相比，HoLEP手术时间明显更长，导尿管留置时间更短，住院时间更短，并且开放式前列腺切除术比HoLEP更需要围手术期输血。而再次手术，狭窄和尿失禁没有显著差异。术后主观评估国际前列腺症状评分和最大尿流率在短期和长期随访结果类似[19]。

三、学习曲线

学习曲线长阻碍了钬激光剜除术的推广[20]。为探讨HoLEP的学习曲线，刘可等回顾性分析了一位具有500例以上经尿道前列腺电切术等腔内手术经验的泌尿外科医师采用钬激光前列腺剜除术治疗的第1～45例良性前列腺增生患者临床资料。将45例患者资料按时间顺序分为A、B、C三组，每组15例。3组年龄、前列腺体积、PSA比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。比较3组手术时间、术后第1天血红蛋白下降值及留置尿管时间。用前列腺体积和手术时间的比值作为剜除工作效率。结果A、B、C 3组手术剜除效率分别为(0.34±0.14)、(0.36±0.16)、(0.49±0.18)mL/min，组间比较有显著差异(F=4.025，P=0.025)，C组较A组及B组剜除效率明显提高(P=0.013，0.028)。3组手术时间、血红蛋白下降值、保留尿管时间、术中输血例数和并发症例数差异均无统计学意义(P＞0.05)。该研究认为对于有一定腔内手术经验的泌尿外科医师，经过30例HoLEP手术练习后，术者的手术剜除效率明显提高。在学习曲线早期阶段应选取前列腺体积＜60mL的病例[4]。另一项研究认为HoLEP术初始学习者应选择前列腺体积60mL左右的前列腺增生的病历练习学习，优势如下：(1)病例数量多；(2)包膜层次清晰，便于“钝性”剜除动作；(3)包膜血管相对较少，便于练习止血操作[21]。

四、HoLEP日间手术的推广

经尿道前列腺钬激光剜除术对于一般状况较好的患者进行日间手术是安全可行的。陈彦博等对24例前列腺体积小于60mL、心肺功能等一般情况良好的BPH患者行日间经尿道前列腺钬激光剜除术，并于入院后24h内拔除导尿管，评估发现患者符合出院。术后1周内每天对患者进行电话或网络随访，及时了解并记录患者术后一般状况及排尿情况。24例BPH患者均顺利完成日间HoLEP，其中1例出现术后发热，其余23例于24h内顺利拔管出院，术后无明显并发症，因此对于前列腺体积小于60mL、膀胱逼尿肌功能及心肺功能良好的特定前列腺增生患者行日间HoLEP，可缩短BPH患者拔管及冲洗时间，降低住院天数，减少医疗费用，可推广使用[22]。

综上，经尿道前列腺钬激光剜除术治疗前列腺增生的效果优于TURP、TUEVP和开放前列腺切除术，其有效缩短了手术时间与导管留置时间、住院时间，减少了术中出血量，且并发症少。日间经尿道前列腺钬激光剜除术值得在三甲医院推广。虽然学习曲线长阻碍了钬激光剜除术的推广，但是剜除术有望取代传统TURP，成为治疗BPH的新金标准，而钬激光剜除术将成为更有效的BPH的治疗手段。