周仲瑜教授治疗单纯性肥胖经验*

卓 越，周仲瑜,△，刘一然，王丽华，张艳佶，陈 霞，金熠婷

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061; 2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；3.湖北省中医药研究院,湖北 武汉 430074)

周仲瑜教授，博士研究生导师，现任湖北省中医院“国家中医临床重点专科”针灸科主任及肥胖专科学科主任,担任湖北省中医院针灸研究所所长。周仲瑜教授师从全国名老中医李家康教授，是全国第四批老中医药专家学术经验继承人，首届湖北省中青年知名中医。周仲瑜教授尤其擅长针灸减肥及美容，在近20年的减肥临床工作中不断总结与创新，逐渐形成了一套包括疏肝健脾针法、阴阳调理灸法、饮食处方、运动处方、情志调理在内的特色系统疗法，疗效显著，笔者有幸师从学习，受益颇丰，故结合医案将恩师经验整理如下。

1 再析病因病机

单纯性肥胖因其发病率逐年上升且严重影响人体健康而成为广受世界关注的卫生问题之一[1-3]，祖国医学对其记载最早可见于《黄帝内经》[4]，后世医家对其论述多归纳于“肥满”“痰湿”的范畴。古今医者大都比较认同的是：肥胖的病位主责脾胃与肌肉，是因饮食不节或年老体衰等原因以致脾胃虚弱，水谷精微运化输布无力而化为膏脂与痰湿堆积于皮肤肌肉之间所逐渐形成的一类本虚标实之象。周师结合多年的临床体会更认为：除此之外，肝也是单纯性肥胖的重要中医病位所在。因肝为刚脏，其体阴而用阳，主升发、喜条达而恶抑郁，主司气血疏泄是其最重要的生理功能。诚如清代医家周学海在《读医随笔》中所言:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”因此，若肝气过亢则必克制脾土，影响其运化水谷输送精微之用；反之，若肝气郁结，则气血疏泄无力，三焦水道不畅，久之体内津液直接蕴结成痰，更碍气机；同时，肝气郁闭也会使脾升胃降正常气机难以久系，从而加快了肥胖的病理进程。值得注意的是，肝主疏泄的功能也是人体情志状态调控的重要基础，祖国医学历来有七情致病之说，现代肥胖研究[5-8]也显示了情志异常不仅是肥胖的病因之一，更是加重肥胖状态的诱因与肥胖的又一并发症。因此可以归纳为：肝失疏泄的状态是始终贯穿于肥胖的发生发展过程之中的。这也丰富了周师治疗单纯性肥胖病的理论基础，决定了本病在治则上除了传统的健脾祛湿，还重在调肝益肾。

2 治疗经验内容

周师认为，单纯性肥胖治疗的目标应是标本兼治，既求高效而无害，又要稳定而全面，因此以中医传统脏象理论及阴阳五行理论为基础，结合现代体重控制理念提出了一套全方位的、系统的、中西结合的治疗方法，包括疏肝健脾针法、阴阳调理灸法、运动处方、饮食处方及情志调理等方面。其中，以疏肝健脾针法与阴阳调理灸法为代表的中医药传统疗法是最重要的院内治疗手段，而运动处方与饮食处方则是院外治疗的重要部分，保证了治疗的可持续性，而情志调理则贯穿于整个诊治过程而成为整套疗法的主要特色与疗效的有力保障。

2.1 疏肝健脾针法

脾失健运、肝失疏泄是单纯性肥胖的主要病因，因此针灸治疗思想应从本入手，以疏肝健脾为则。其具体包括电针、耳针和穴位埋线三大方面。针刺常用穴为：中脘、水分、天枢(双，电针)、大横(双，电针)、滑肉门(双)、带脉(双)、足三里(双，重刺激)、阴陵泉(双)、丰隆(双)、三阴交(双，重刺激)、太溪(双)、太冲(双)。此外，胃肠积热型配上巨虚、内庭；脾胃虚弱型配脾俞、胃俞；肾阳亏虚型配肾俞、关元；肝郁气滞型配肝俞、期门。电针用疏密波，频率4/20 Hz，大小以患者耐受为度，每次治疗均持续30 min。同时，针刺得气后要在肝经太冲穴行重提轻插的泻法，频率为15～20次/min，持续2 min；足三里及阴陵泉穴则在针刺得气后行重插轻提的补法，频率为10次/min，持续1 min。选穴释义：疏肝健脾针法取穴以脏腑辨证、经络辨证为则，以足三阴经及足阳明胃经腧穴为主，不仅因其循行所过如大腿、腹部等处大都为脂肪易于堆积之处，可发挥“经络所过，主治所及”的近治作用，还因其与肥胖所相关的脏腑关系密切，可发挥腧穴之远治及内治作用。其中，天枢同为胃经腹部要穴和大肠经之募穴，与有健脾助运之功的大横相配，有健运脾胃、通利肠腑、消脂降浊之效；阴陵泉为足太阴经之合穴，可治脾虚湿滞，与足阳明经之络穴丰隆配伍，分利水湿、化痰通浊；三阴交与足三里均为补虚要穴，一阴一阳，起驱邪不伤正、阴平阳谧之效，且用重刺激针法，即双针齐刺同穴，以速下得气为度；取任脉上胃之募穴、八会穴之腑会中脘配伍主水病之水分，加强利水祛湿之功；太冲与太溪同为肝肾两经之输原同穴，前者有疏肝解郁、梳理全身气机之效，后者则能滋养先天之本，两穴同用体现整体治疗；而滑肉门与带脉，则为疏肝健脾针法之经验效穴，有蠲脂束脉、收缩腹围之用。此外，对于治疗时间不固定、无严重感染、过敏等其他重大疾病的患者，还可于上述穴位处行埋线减肥治疗，既可以对相应腧穴起到持久连续刺激的作用，还可以借由手术线的软化吸收过程直接加快脂肪分解，不失为一种较好的针刺替代疗法。耳穴疗法亦历史悠久，效果显著，早在《灵枢》便有言：“耳者,宗脉之所聚也。”故耳穴也是单纯性肥胖的重要治疗部位[9]，周师常选用脾区、胃区、肝区、肾区、三焦、内分泌、皮质下、外鼻(饥点)等穴施以耳针或耳穴压豆以内外同治，起到疏肝健脾、扶正祛邪作用。

2.2 阴阳调理灸法

周师提出，单纯性肥胖本质上亦是机体正虚邪犯或阴阳失和的一种病理状态，而灸法具有良好的扶正祛邪、温经通络、行气活血、祛逐寒湿、调整阴阳之用，故可以施治于肥胖患者，但临床上要以“辨证施治”为首要原则，切勿随意行灸。周师以《黄帝内经》中“从阴引阳，从阳引阴”“病在阳而治其阴，病在阴而治其阳”为理论指导，主张其治疗思路应是从阳分引出阴分的邪气或从阳分引出阴分的正气，反之则是从阴分引出阳分邪气或引出阳分正气。对于单纯性肥胖病而言，也确有阴病阳病之分，周师在临床上常以食欲盛衰及寒热偏向为辨证要点。若患者食欲亢进，消谷善饥，伴口干欲饮，怕热多汗，腹胀便秘等，则常属阳病，舌脉常为舌红，苔黄腻，脉滑数见证。这类患者多年纪较轻，脏腑正气不衰，或属阳明火盛,或属少阳郁热，让很多医者认为这类患者不宜行灸，因灸法有耗气伤阴之嫌，但周师从中医理论奠基之作《内经》出发并未发现“热不能灸”的明文，后世医家汪石山[10]反而还有“实者灸之,使实邪随火气而发散也；热者灸之，收郁热之气外发，火就燥之义也”的论述，因此周师认为灸法虽具热性，但较温和，有“热以行热”之用，并非完全不能用于上述患者[11]，但必须在行灸时间及程度上做出减轻刺激量的调整，同时对于实火较盛的患者，可在灸疗前1周先予以自拟”清解方”(黄连、生地、牡丹皮、石膏、知母、竹叶、沙参、麦冬、当归等)内服，以清热泻火、滋阴益胃。因此，根据阴阳调理的理念，属阳病的肥胖患者治疗应从阴引阳：一方面将阳分邪气由阴分引出，另一方面，引阴以滋阳，以求达到阴平阳谧的正常生理状态；同时，胸腹为阴，腰背为阳，五脏为阴，六腑为阳，故一般在患者胸腹部被称为“阴脉之海”的任脉之上，均匀铺盖具有清热拔毒、消积散结、杀虫健胃之功的蒜泥行隔蒜任灸法，总灸约30 min，以皮肤温热潮红为度；若患者食欲不振，喜静恶动，畏寒怕冷，动则头晕气短，伴面唇少华，便溏等，则常属阴病，舌脉通常为舌淡，苔薄，脉沉细或濡弱,这类患者通常年纪稍长或病程较长、脾肾阳虚、脏腑正气衰退，治疗当从阳引阴，既将阴分的邪气从阳分引出，同时扶阳以助阴生。故常取“阳脉之海”督脉行隔姜督灸法，以期达到温补阳气、扶正祛邪之效，治疗时间延长至约1 h；除以上两种阴阳调理灸法之外，周师还创新出药箱灸和药饼灸两类方法：前者主要针对属阳病的肥胖患者，将麦冬、玉竹、石斛、沙参、茯苓、山药等滋阴润燥、健脾化湿的药物打成细粉，用米醋调制成液体后，把清洁的医用细纱布放入浸满药液，然后置于此类患者的水分、中脘穴处，随后点燃艾箱放于其上，既可发挥艾灸的温通作用，同时更能进一步促进药性的发挥与深入；后者则主要应用于属阴病的肥胖患者，主要选用杜仲、锁阳、肉桂、菟丝子、巴戟天、柴胡、升麻等温补阳气、疏肝升阳的药物，将其研成粉末后，与面粉相混合，加入适量清水及白酒，将其揉成半个手掌大小，一横指厚度的药饼状，并由下至上在药饼底部用针灸针戳出10余个小细孔以便透气和热力渗透，然后将其放置于患者背部肝俞、肾俞、脾俞等穴处，在药饼上加入适量艾绒并点燃，使穴位和药物的治疗作用在温热刺激下相得益彰，患者治疗体验佳，临床疗效满意。

2.3 饮食处方

周师认为单纯的节食或禁食不仅不符合中医“天人合一”的整体理念，也不适合现代营养科学的健康观[12]。因此，开具饮食处方主要目的应是帮助患者在进食习惯、进食结构及进食选择上进行优化：①首先，根据我科Inbody770人体成分分析仪测算的基础代谢值，个性化地为患者制定每日热量摄入标准[≤基础代谢值+日常生活工作所需热量值或基础代谢值×1.2(脑力工作者)/1.5(体力工作者)]，并按照早餐不超过30%、午餐不超过40%、晚餐不超过30%的比进行分配；食物选择上：早餐优先选择谷物类及奶制品、中餐在摄入适量五谷杂粮的基础上优先选择富含优质蛋白的肉类及高纤维蔬菜、晚餐则以低热量类瓜果蔬菜为主。②烹饪方式上:嘱患者禁食“煎、炸、熏、烤”制作加工的食物，禁饮料糖果西式快餐等高热量食物。③时间上：每晚19点后不进食或睡前3 h内不进食，饮水不限制。

2.4 运动处方

①院内：以中频治疗为主，每次针灸治疗结束后使用K824型电脑中频治疗仪于患者腹围最长处治疗20 min，通过反复电刺激运动，带动腹部肌肉脂肪组织收缩运动，加快脂质转化与代谢;②院外：嘱患者坚持每日定时定点进行每次至少40 min以上的有氧运动，如游泳、慢跑及快走等，在运动之前必须进行热身及准备活动，运动过程中，有条件的可监测心率，前期目标心率不得超过65%最大心率(最大心率=220-生理年龄)，后期可增至75%;③对于Inbody提示骨骼肌质量较低的患者，嘱其适当加入器械等无氧增肌的运动方式。

2.5 情志调理

“暴傲生怨，忧郁生疾，疾困乃生”，周师认为肥胖患者多伴有一定程度的情志异常，以焦虑感或抑郁感为最常见的表现形式，现代临床研究也佐证了这一观点[13]。因此，对于肥胖患者而言，不仅应重视其生理健康，其心理健康状态也应在第一时间做出判断，并在整个诊疗过程中都予以重视，方才能收获更佳的疗效[14-15]。①首先，在初次接诊患者前和1个治疗周期结束后都要对患者进行抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)的测评并记录比较其结果。②然后，在接诊及随访过程中，必须做到时刻关心患者病情，开导患者情绪，保护患者隐私，体现人文伦理关怀。③更要根据患者不同的情志状态而建立相应心理干预模型：如针对治疗信心或动力不足、郁郁寡欢的患者，医者应积极建立“模仿干预模型”，通过树立遵从医嘱并收获良好效果的病友为真实性榜样来激励他们、且在诊室环境内装饰相关图片、标志等来树立符号性榜样以达到潜移默化的治疗效果；而针对求医心切，焦虑紧张的患者，则应逐步建立“放松干预”的医患模型，教其使用深呼吸法、凝神法等来安神定志，以达到治病治神的目的。④《史记·乐书》有言：“音乐者，所以动荡血脉、流通精神而和正心也”，说明音乐有着调和脏腑气血、调节情志健康的重要作用。基于“生克乘侮”“以情胜情”的五行音乐疗法之作用也逐渐为现代各类理论及临床研究所证实[16-19]。因此，周师在肥胖患者的针刺治疗中，会根据其中医辨证分型的不同，播放相应的五行音乐，以期达到宁心安神、直达病所之效，具体为：肝郁气滞型属肝木，对应角音，予以《胡笳十八拍》低音循环播放，有条畅平和、善消忧郁之功；肾阳亏虚型属肾水，对应羽音，予以《梅花三弄》低音循环播放，起柔和透彻、抖擞精神之效；胃肠积热型、脾胃虚弱型属脾土，对应宫音，予以《十面埋伏》低音循环播放，堪悠扬谐和，助脾健运之用。

3 验案举隅

初诊：李某，女，文员，30岁，2018年9月8日初诊。主诉：产后体重增长2年余。患者自诉2年前初产后体重便居高不下，至今约至80 kg。平日食欲欠佳，运动较少，伴面色少华，肢冷畏寒、头晕腰酸诸症，月经周期正常，经量较少，经色不深，诊其舌脉见舌淡苔薄白，脉沉细。患者还诉常睡眠不佳，其他既往史及家族史无。专科检查：腰围100 cm，臀围98 cm；我科Inbody770人体成分分析仪部分数据：身高160 cm，体重81 kg,体质量指数(BMI)31.6，体脂率35.6%，骨骼肌23.2 kg，体脂肪29.8 kg(躯干及双下肢分布为主)，基础代谢值1215 Kcal，综合评分57分(注：百分制)；SDS评分：65分(中度抑郁)；SAS评分：42分(基本正常)。实验室检查：无明显异常。

综上，此患者诊断乃单纯性肥胖病，中医辨证为肾阳亏虚型。治疗以温肾健脾、疏肝解郁为则。治疗方法：①疏肝健脾针法：取穴为双侧肾经之太溪、照海；双侧脾经之阴陵泉、三阴交、大横；双侧胃经之滑肉门、天枢、外陵、足三里、丰隆；双侧肝经之太冲、期门；任脉之中脘、水分、关元、气海；配双侧肾俞、带脉；耳穴治疗选择“脾区、胃区、肝区、肾区、三焦、内分泌、皮质下”。操作手法：先嘱患者取舒适俯卧位，于双侧肾俞行重提轻插泻法10次，不留针；然后帮助其取舒适仰卧位后继续施针，在阴陵泉、足三里行重插轻提之补法，频率为10次/min，持续1 min；太冲行重提轻插之泻法，频率为15～20次/min，持续2 min；三阴交处施以双针齐刺同穴，速刺得气为度的重刺激手法；余穴不使用特殊操作手法，以上各穴均留针治疗30 min。电针分别接于两侧天枢及大横，选用疏密波，频率4/20 Hz，大小以患者耐受为度，治疗时间同留针时间。耳穴于上述区域常规消毒后予以王不留行籽贴压，每次贴压一侧，嘱患者时常按压，留置24 h后取下，下次治疗则贴压对侧区域，穴位不变。以上治疗的频率均为每周3次，共15次为一疗程。②阴阳调理灸法：每次针刺治疗结束后予以温水一杯内服，休息30 min后予以隔姜督脉灸1 h，以皮肤温热潮红为度。③饮食处方：根据其基础代谢值估算出每日热量摄入的标准(1 215 Kcal×1.2=1 458 Kcal)并进行三餐热量分配，约为早餐不超过400 Kcal，中餐不超过580 Kcal，晚餐不超过300 Kcal。④运动处方：每日固定时间慢跑或快走1 h，注意运动前热身活动，周末游泳40 min，暂时不增加器械运动。⑤情志处方：建立“模仿干预模型”，密切随访，并在治疗中低音量循环播放《梅花三弄》辅助治疗。

二诊(2018年10月16日)：诉感身体较前轻便，情绪愉悦，入睡较前容易，保持时间更长。专科检查：腰围95 cm，臀围92 cm；Inbody部分数据：体重72 kg,体质量指数(BMI)28.1，体脂率26.6%，骨骼肌25.4 kg，体脂肪22.7 kg，基础代谢值1 385 Kcal，综合评分67分；SDS评分：53分(轻度抑郁最低临界值)；SAS评分：38分(正常)。处理：继续整体治疗一疗程，运动处方中，在之前基础上增加适量器械运动，每周2次，1次30 min。

按：周师总结，此患者初诊体重81 kg,BMI31.6，体脂率35.6%，腰围100 cm，臀围98 cm，且实验室检查未见明显异常，可诊断为单纯性肥胖；患者初产后体重便居高不下，伴食少，面色少华，肢冷畏寒,头晕腰酸诸症，且经量较少，经色不深，多因素体正气不盛，加之较高龄产后气血亏损、脾肾阳虚、四肢头面失于温煦濡养、情绪低落、肝气郁结、三焦气滞津聚、化而成痰堆积体内，发为肥胖，证属肾阳亏虚，伴一定程度肝郁脾虚见证。故取足三阴经及足阳明胃经、任脉相应腧穴为主治穴位。患者食欲不亢、肢冷畏寒，周师认为其病属阴分，故以从阳引阴为阴阳调理灸法治则，选阳脉之海——督脉，行隔姜督脉灸以振奋阳气、温补脾肾。饮食处方以患者基础代谢值为基础，根据患者日常生活工作情况，乘以系数1.2，拟出每日热量摄入标准，并根据现代营养学理论列出推荐食谱，以指导患者。运动处方上，根据患者人体成分分析数据，可知其骨骼肌含量不高，脂肪比例较大，故先嘱其以持续性有氧运动为主，以达到健身减脂之效，二诊患者诸症好转，身体肌肉脂肪结构亦有一定改善，基础代谢值增高，间接说明前期治疗较对症，身体机能提升，故加以适量无氧器械运动，以期达到增肌纤体之效。情志调理上，患者初诊SDS评分较高，有中度抑郁倾向或可能，焦虑感不明显，故在医患关系构建中，以建立“模仿干预模型”为主，用真实性榜样及符号性榜样鼓励患者，给予良性心理暗示，增强其对肥胖的重视与应对的信心，治疗中，依据其病位特征，选用对应肾水的羽音曲目《梅花三弄》以加强治疗效果。

4 结语

周师强调，肥胖病的中医病因病机较为复杂，应认真分析患者病史病情等差异，以“辨证”为核心制定相应治疗方案，治疗手段上应讲求传统与现代干预手段相结合、生理与身心健康兼顾方能收获良效，故由疏肝健脾针法、阴阳调理灸法、饮食处方、运动处方、情志调理这五方面组成的“周氏五位一体“减肥法也孕育而生，今后将进一步扩大样本量对其进行更深入地临床疗效对比研究。