毛刺、分刺在《伤寒论》太阳表证的应用探讨

郑文聪 张海峰

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州310006）

针灸治疗《伤寒论》太阳表证历来多讨论穴位的经验，如《伤寒论》中“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”［1］，或是记载火灸治病，如“阳气怫郁在表，当解之、熏之”“太阳病，以火熏之”。而少有论述刺法在其中的应用，而刺法作为针灸的一个重要组成部分，不应忽视其在临床中的应用价值。笔者试从刺法中毛刺、分刺等角度探讨《伤寒论》太阳表证不同病位的应用。

1 太阳病“中风证”与“伤寒证”的病邪所在不同

根据《伤寒论》原文提纲，人体在感受外邪后表现出症状、部位的差异。古今有不少医家认为太阳病不同阶段其邪气所在的位置各异。有医家认为风为阳邪，风性开泻，侵袭人体，首先侵袭阳位，古人称为“风则伤卫”，伤及腠理故见自汗出而恶风；寒为阴邪，寒性收引，侵袭人体，首先侵袭肌肉和营血，古人称为“寒则伤荣”，故见无汗而身疼痛［2-3］。此医家认为“太阳表证”的不同证型，分别由外感“风邪”与外感“寒邪”引起，且疾病邪气所载的位置不同。周晓清根据伤寒表证的轻重认为太阳病有浅深的不同［4］。罗熙林更是将“太阳病”的桂枝汤证与麻黄汤证分为“表之上证”与“表之下证”［5］。此观点非现代所独有，古代医家就有类似认识：“风伤卫者，病在皮肤之间也，以卫行脉外，为阳，主外皮肤间卫气之道路，故其病浅。寒伤营者，寒气中于肌肉也，以营行脉中，为阴，主内肌肉间营气之道路，故其病深”［6］；“荣病发热无汗，不恶风而恶寒；卫病则发热汗出，不恶寒而恶风”［7］。说明“中风证”“伤寒证”不仅外感之邪不同，邪气所袭人体病位表里的层次也不同，“中风证”较“伤寒证”的病位位置更表浅。

从古今对于太阳表证的认识来看，应当将这两种证之病位分为皮毛和肌肉上下两部分。太阳病“中风”与“伤寒”所受邪气不同、病位表里深浅不同，“中风”病位在腠理、皮肤，“伤寒”病位在肌肉、血脉。

2 针刺病所是针刺选穴的方法之一

临床中针灸疗效的提高在于达到 “气至病所”与“针至病所”［8］。如《灵枢·九针十二原》云“刺之要，气至而有效，效之信，如风之吹云，明乎若见苍天”；《官针》云“刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也”。就是指“气至病所”“针至病所”，要达到这两者，临床中必须要合理选穴，针灸选穴方法可概括为以痛为腧、辨证取穴、循经取穴、按时取穴［9］。其中以痛为腧就是以病所为目标的一种针刺方法。以痛为腧的提出最早见于《灵枢·经筋》云“以知为数，以痛为腧”，是一种取局部病变压痛点的方法。也就是《备急千金要方》中记载的阿是穴“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成痛处，即云阿是。灸刺皆验，故曰阿是穴也”［10］。阿是穴的应用也不仅局限于经筋病中。如张知甫在其著作中云“孙真人有阿是穴，言人是处有穴……又如虫伤、马汗、伤风、扑损，灸之立瘥”［11］。

除了上述的病所，古人更加重视在人体表里深浅位置的病所。如“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”［12］，强调疾病在人体不同层次，直取所在层次。针至病所，是针灸治疗的方法之一，且对于许多明确诊断的疾病，以“针至病所”的治疗方法运用效果更佳［13］。

3 毛刺、分刺是针对病邪在不同层次的方法

中医学认为疾病的发生必定是由外邪侵入人体，并有特定的传变规律［14］。 《素问·皮部论》记载“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃”。对于病邪在传变过程中出现的邪气所在位置不同，古代医家也重视祛除不同位置的邪气，如“所谓三刺，则谷气出者。先浅刺，绝皮以出阳邪，再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉”［15］。 当病邪在皮肤时，采用浅刺的方法来祛除在表的邪气；当病邪深入时，则适当深刺以祛除更深的邪气。实际应用时，常用毛刺祛除在皮肤之阳邪；以分刺引在肌肉之阴邪外出。

“毛刺者，刺浮痹皮肤也”，是用毫针浅刺皮肤中，不透皮，不出血的一种刺法，用以宣散在皮肤之邪气，现代针灸临床中的皮肤针就是根据这一理论衍生而来［16］。这种刺法是十二皮部理论的运用。皮部是十二经脉在皮肤的分支，是经络系统的重要组成部分，与脏腑有着紧密的联系。通过针刺皮部，能够有效地调理脏腑、经络以起到治病的作用［17］。中医学认为皮毛是肺之外合，《素问·咳论》曰“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。肺部有病变会在皮肤上表现出来，皮肤病变可以通过治疗肺来改善，同时外感疾病也可通过皮肤外治疗法达到治疗肺部疾病的作用［18］。毛刺作用于皮肤必然通过皮部才能达到治疗作用，通过皮部与经络、脏腑的联系调整机体平衡。针刺皮部可以治理失宣的肺部，而《伤寒论》太阳病阶段与肺部的生理病理联系密切，在生理病理方面相互包涵，治法具有相同之处［19］。毛刺法的运用暗合《灵枢·终始》“浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”的理论，避免了针刺过深，使邪深入的弊端。太阳病“中风证”阶段，外感风邪尚停留在人体皮毛，此时用毛刺法以宣泄皮毛部的邪气、梳理经络之气，不仅能够有效治疗疾病，同时能够防止邪气的深入发展［20］，这就是《素问·阴阳应象大论篇第五》说的“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤”。毛刺法能够宣散皮毛部位的邪气使卫气和，从而病自愈。

“分刺者，刺分肉之间也”，是直接刺入肌肉之中的一种针法，目的是激发人体经气、祛除邪气。临床中“分刺法”虽然常用于肌肉萎痹、痛证、陈伤等经筋病［21］，少有用于外感疾病。 但根据《素问·刺要论》中“病有沉浮，刺有深浅，各致其理，勿过其道，浅深不得，反为大害”的原则，用针刺祛除邪气，需刺入邪气所在之地，故其应用的范围不应当只局限于经筋病。刺法在伤寒证的运用，虽历代少有提及其名，但在具体临床应用时却又常常涉及，如《灵枢·邪气脏腑病形》云“诸急者多寒……是故刺急者，深内而久留之”。急脉为寒邪引起，宜深刺久留针以祛除寒邪。在太阳病“伤寒证”阶段，寒邪位于人体肌肉部，此时若能祛除邪气，将能防止外邪进一步深入，以利于疾病的恢复。《素问·长刺节论》曰“病在肌肤，肌肤尽痛，伤于寒湿，刺大分小分，多发针而深之”。由寒湿所引起的肌肤尽痛，病邪在肌肤，需要深刺入分肉之间以治疗。伤寒证所表现的“身疼，腰疼，骨节疼痛”等症状亦为病邪深入在肌肉，理应如《灵枢》中所说“夫病变化，浮沉深浅，不可胜穷，各在其处，病间者浅之，甚者深之”，用分刺法刺之大分小分之中祛邪治病。可见并非只有经筋病才可用分刺法，当邪气在肌肉部就当用分刺刺入分肉间以激发经气、祛除邪气。

4 毛刺、分刺与中风证、伤寒证对应

针灸有梳理经气、引邪外出的作用，毛刺、分刺能够引人体皮肤与肌肉邪气外出。《伤寒论》太阳病篇“中风证”“伤寒证”在人体的疾病深浅亦为皮肤与肌肉。根据古人“针至病所”的理论，病位所在就是治疗所在。针对“中风证”这种风邪在表的疾病，采用毛刺祛除在表之邪气最为合适；针对“伤寒证”这种寒邪在肌肉的疾病，采用比毛刺更深的分刺祛除在肌肉部之邪气更为合适。如此治疗就不违背“疾浅针深；疾深针浅”的针灸禁忌，如运用不恰当的刺法则会出现《素问·刺要论》说的“浅深不得，反为大贼”。杨骏在治以太阳中风表虚患者的自汗时，起初以深刺无效，后思之其病位表浅，故在原穴位上以浅刺而愈［22］。可知在治疗“中风证”“伤寒证”是除了常规的辨经、辨证取穴，也要重视其病所的层次，结合分刺、毛刺的运用以提高临床疗效。

5 结 语

针灸临症中不仅要辨证取穴，同时亦应辨别病邪所在，疾病的不同阶段、不同层次应当用不同的刺法对应，以提高疗效。因此推论病位的深浅与刺法的深浅层次相关，在临床也不应局限于表证的应用，而要更重视疾病在表里、脏腑、经络、气血等不同，针刺时应有深浅的不同。