戴琦主任医师治疗胃食管反流病伴焦虑的临证经验

杜艺婷1 杜 婷1 戴 琦2

1.江西中医药大学,江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006

胃食管反流病(Gastro-Esophageal Reflux Disease,GERD)是指胃或十二指肠的内容物返流进入食管、口咽或呼吸道引起的不适症状和(或)并发症[1]。胃食管反流病的发生多与食管的防御屏障能力下降或外界的损害因素增加有关[1]。GERD在全球广泛发病，且发病率有逐渐上升的趋向。在我国，胃食管反流病的发病率由原来的不足5%上升为12.6%[2]。且越来越多的GERD患者出现了以焦虑为主的精神心理异常，严重影响其生活质量。西医治疗以强力抑酸剂、促动力药为主。虽然质子泵抑制剂的见效较快，但停药后症状易复发，大多数患者需要长期服药，且有增加患肠道感染[3-4]、胃底腺息肉[5]、萎缩性胃炎[6]等风险。中医药在胃食管反流病伴焦虑的治疗上，具有其独特的优势，能取得较好的疗效，从而达到缓解患者症状以及改善其精神状态的目的。

1 传统医学对胃食管反流病的认识

传统中医没有“胃食管反流病”的病名。中医学历代文献对GERD病名的认识有着不同的见解，常根据其最突出的症状及病因命名。《胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009，深圳)》[7]中将“吐酸病”“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名。胃食管反流病始见于《黄帝内经》[8]，其指出由于胆热犯胃，胃失和降而上逆，故呕吐酸腐，病因总归为热。皇甫中在《明医指掌》中曰：“吐酸者，吐出酸水……湿中生热，故从火化，遂作酸味”，其认为反酸多由肝疏泄失常，郁久化热，故横逆犯胃。不难看出，吐酸一证，与肝胃相关，然酸总为肝味，故治之当以从肝而论为根本。

2 经验方药

戴琦老师认为情志因素是胃食管反流病伴焦虑的重要病因之一。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，调畅全身气机。肝气郁结，则肝之疏泄失司，横逆犯胃，气机失调，郁而化热，日久可出现反酸、胃脘烧灼感、烦躁易怒、胸闷不舒等症状。朱丹溪在《丹溪心法》 指出:“气血冲和，百病不生；一经怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。情志内伤是脾胃病的重要病因之一。另一方面，胃食管反流病反复发作，迁延难愈，反过来又会导致患者出现焦虑等异常心理，给其生活带来消极的影响。戴老师认为GERD伴焦虑多属于肝胃郁热，郁热日久，耗伤肝阴血，肝体阴而用阳，阴血耗伤，加之其风木之性，故易动阳化风，肝木过旺，肝病传脾，侵犯中土，脾胃气机失调，胃气上逆，故发为此病。必须以重镇之品方可平其上冲之势。风息则气机顺，诸症自平。故予平冲降逆汤治疗本病。具体方药：白芍、天冬、生地、玄参、龟板、代赭石、煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、黄连、麦芽、牛膝、炒枳实、白术、桂枝、吴茱萸、麦冬、甘草、法半夏、全瓜蒌。全方共奏平冲降逆，清热和胃之效。方中牛膝善引火下行，降上炎之火；赭石下行，长于平定上逆之肝风；龙骨、牡蛎咸寒质重，善将浮阳潜降于水中；黄芪、白术补气健脾；白芍养血柔肝，平肝阳；龟板、玄参、生地、二冬滋养阴液。盖肝为将军之官，其性刚果，过用重镇之品，势必影响其疏泄，故佐以麦芽入肝经，散郁行滞；枳实下气；全瓜蒌清热化痰利气；半夏一药而两清肝胃，辛温化痰散结；黄连泻肝火、清胃热，标本兼顾，且黄连、半夏二者合用，一苦一辛，苦辛并进以调升降，升降复常，吐酸则自愈。然大苦大寒恐伤中阳，故少佐辛热之桂枝、吴茱萸，吴萸既引黄连入肝经，又可疏肝解郁、和胃降逆，且制黄连之寒；甘草调和诸药，防金石、介类药物碍胃。临床观察中发现平冲降逆汤治疗胃食管反流病伴焦虑的疗效确切，且能够通过提高患者胃动素及胃泌素的分泌水平，从而改善胃肠道的动力，缓解或根除不适症状[9]。

3 病案举隅

邬某，女，33岁。因反复烧心2月，伴剑突下痛、背痛为主诉于2017年10月31日来我院门诊就诊。刻下症见：烧心，背痛，剑突下疼痛，疼痛与进食无关，呃逆，无头晕头痛，无胸闷心慌，无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，口稍苦，二便平，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。查体：心肺腹查体未见明显阳性体征。嘱患者行电子胃镜检查。胃镜报告示：非萎缩性胃炎伴胆汁反流。中医诊断：吐酸病之肝胃郁热证，治法：平冲降逆、清热和胃。处方：白芍10 g，天冬10 g，生地10 g，玄参10 g，龟板10 g，代赭石15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，黄芪30 g，黄连6 g，麦芽20 g，牛膝10 g，炒枳实20 g，白术10 g，桂枝6 g，吴茱萸5 g，麦冬10 g，甘草3 g，法半夏10 g，全瓜蒌10 g。7剂，以上为颗粒剂，水冲服，取汁300 mL，分早晚两次温服。

二诊(2017年11月13日)：患者诉烧心、背部及剑突下疼痛均明显好转，偶饱腹后打呃，偶伴嘈杂，无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，舌质淡红，苔白，脉细滑。原方加黄芪50 g，加强补脾益胃之功，继服7剂。

三诊(2017年12月11日)：患者诉日间无明显不适，夜晚偶烧心，无腹痛腹胀，无胸闷心慌，舌质红，苔白，脉沉细。以平冲降逆汤加栀子10 g,龙胆草10 g，海螵蛸10 g，以加强清热制酸之功，继服7剂。

四诊(2018年1月9日)：患者诉在人数稍多的环境中感到紧张，平素偶有烧心感，胸闷，呃逆，无胸痛心慌，无腹痛腹胀，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。处方以平冲降逆汤加天麻10 g，钩藤10 g，石决明10 g，栀子10 g，黄芩10 g，磁石10 g，以增强清热平肝之效，7剂。

五诊(2018年2月5日)：患者诉精神状态较前好转，偶烧心、反胃，有时胃痛、无胃胀，无胸闷心慌，手足冰凉，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。平冲降逆方中黄连减为3 g，加入石膏10 g，栀子10 g，附子10 g，肉桂10 g，加强助阳通经之功，继服7剂。

六诊(2018年2月26日)：患者已基本无反酸烧心，剑突下未感疼痛，精神状态好转，未诉其他明显不适，舌质红，苔薄白，脉沉细，以平冲降逆汤7剂巩固疗效。

4 小结

戴琦主任医师治疗胃食管反流病伴焦虑，辨病与辨证相结合，总结出“平冲降逆，清热和胃”法治疗该病。从肝、胃、脾及冲脉理论入手，使脾气升、胃气降，阴平阳密，则脾胃功能恢复，从而改善胃食管反流病患者的症状及其心理生理状态，并有效防止其复发，充分体现了“治病求其本”“标本兼治”之理念，值得临床借鉴进一步研究。