不同麻醉方式对老年人下肢骨科术后引起谵妄的影响因素比较△

于 品 仙

(湛江中心人民医院 湛江 524000)

随着我国社会建设不断进步，人口老龄化问题也在不断加剧。伴随高龄人口不断增多，老年人出现骨折的情况也在不断增多。临床上通常选择手术来治疗老年人骨折，在解决老年人骨折问题的同时，谵妄成为了一种常见的术后并发症[1]。由于老年人身体器官功能衰退明显，选择恰当的麻醉方式是既能降低手术风险，同时对术后谵妄的出现也能起到一定影响作用[2]。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2015年12月～2017年12月期间来我院就诊的80例骨科患者作为研究对象，将其随机等分为对照组和观察组。其中观察组男性16例，女性24例，年龄56～88岁，平均年龄(75.49±4.53)岁；对照组患者男性18例，女性22例，年龄58～90岁，平均年龄(76.85±5.14)岁。两组患者性别、年龄、病史、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。参与本次研究的患者均经过CT或X线等医学影像设备检查确诊为下肢骨骨折，且无患有沟通障碍、精神障碍等不能正常交流的患者，在告知家属的前提下自愿参与本次研究活动。

1.2 方法

观察组给予全身麻醉的方式，选用舒芬太尼0.02～0.03mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、阿曲库铵0.1～0.2mg/kg、苯巴比妥0.2g、氯胺酮1～2mg/kg为麻醉注射剂，待患者心率、血压等体征指标满足手术需求时方进行全身麻醉处理。对照组给予椎管内麻醉的方式，于L2～L3间隙处进行联合阻滞麻醉，利用0.5%布比卡因控制胸十以下，可选择性追加硬膜外间隙用药。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、谵妄持续时间。谵妄诊断标准采用美国ICU意识障碍评估方法(CAM)，评估标准包含：(1)精神不集中；(2)情绪波动较大；(3)意识模糊；(4)思维混乱。确诊患者依据谵妄严重程度评分(DRS)定义谵妄严重程度，分为0～4分5个分数，得分越高谵妄严重程度越高。

1.4 统计学分析

本次临床统计结果采用软件SPSS18.0进行统计学分析，计数资料使用百分比表示，采用χ2检验；计量资料采取平均值±标准差表示，采用t检验。以P<0.05表示差异具有明显的统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生情况比较

对照组在术后谵妄发生率(47.50%)明显低于观察组发生率(25.00%)，两组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术相关指标比较

对照组在谵妄持续时间方面明显少于观察组，两组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组在手术时间和术中出血量方面略高于观察组，两组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 谵妄发生与否的单因素分析

两组患者在谵妄发生与否的单因素比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者术后谵妄发生情况比较[n(%)]

组别例数术后谵妄发生率术后谵妄未发生率观察组4019(47.50)21(52.50)对照组4010(25.00)30(75.00)χ2值4.381P值0.036

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)谵妄持续时间(min)观察组4062.38±26.43276.57±163.844.98±1.27对照组4065.24±21.92284.76±155.793.36±1.14χ2值0.5270.2296.003P值0.2990.4090.000

表3 谵妄发生与否的单因素分析[n(%)]

组别例数冠心病高血压糖尿病手术时间大于3h术后低氧血症术后疼痛评分=4观察组194(21.05)2(10.53)3(15.79)4(21.05)2(10.53)4(21.05)对照组101(10.00)1(10.00)1(10.00)3(30.00)1(10.00)3(30.00)χ2值0.4090.0020.1420.1710.0020.171P值0.5230.9680.7060.6790.9680.679

2.4 谵妄发生与否的多因素分析

利用Logistic回归模型分析谵妄发生与否的多因素对两组患者的影响，比较两组患者的高血压、冠心病、糖尿病、手术时间大于3h、术后低氧血症、疼痛评分等多因素结果，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

术后谵妄是一种暂时性的神经系统功能异常，由神经元调节异常引起，是一种神经学综合征，通常表现为认知功能障碍、注意力不集中、睡眠紊乱等[3]。老年人是术后谵妄的高发人群，由于该群体的特殊性，选择合适对麻醉方式对于术后康复的进程能够起到较大的帮助作用。

麻醉前用药不但能够帮助患者安全的度过住院期，对于缓解患者术前焦虑，提高麻醉质量也能起到一定的帮助作用[4]。用药以抗胆碱药物为主，包括吗啡、安定、阿托品、西咪替丁等。东莨菪碱可在不引起心率加快、体温上升的前提下起到中枢镇定作用，但用药之后可能会引发术后谵妄，建议少量使用。阿托品由于其会导致心率加快、体温上升，已很少作为常用药，心率加快通常是引起心血管疾病的重要因素，建议使用长托宁取代，长托宁除了对心血管影响较小外，还能起到抑制腺体的作用[5]。根据现有资料描述表明，抗胆碱药物与术后谵妄有一定的联系，且与用药量有关，建议避免使用抗胆碱类药物，特别是对于老年患者[6]。镇静类药物主要包括氟哌利多及咪达唑仑，氟哌利多是目前常用的镇静药，对老年患者尤为显著，应当酌情减量，由于其长期使用会对认知功能造成一定程度的破坏，可能会诱发谵妄的发生，建议搭配哌替啶联合使用，能够起到治疗术后谵妄的作用，但也会引发椎体外系症状，不建议长期使用。麻醉镇痛药物主要包含阿片类药物，此类药物是术后谵妄发生危险因素之一，需谨慎使用[7]。阿片类药物用药方式较多，口服、肌注、静脉注射等均会对术后谵妄的发生产生不同程度的影响，其中静脉注射最为明显，可能是因为静脉注射直接融于血液到达血脑屏障的缘故，故应当减少阿片类药物的使用，避免谵妄发生的可能[8]。吸入性麻药以七氟醚和地氟醚为主，吸入类麻药通常对抑制中枢胆碱能系统起到较大的作用，两种药物的术后谵妄发生率较为接近，但七氟醚的患者苏醒较为平稳，苏醒质量高于地氟醚患者。多模式镇痛较传统镇痛方式增加了局部浸润或神经阻滞麻醉，可根据需要进行导管连续阻滞，让镇痛效果得到提升，从而减少麻醉性镇痛药的使用，同时避免潴留尿、皮肤瘙痒等不良反应的发生，降低了术后谵妄发生的可能。

本次研究结果显示，两组患者在术中出血和手术时间方面并未出现明显差异，在谵妄持续时间方面，对照组明显低于观察组；两组患者的谵妄发生危险因素差异较小，无明显意义。

综上所述，椎管内麻醉患者谵妄发生率较低，谵妄持续时间相对较短，有利于降低手术风险，缩短患者的康复周期，能够起到良好的社会效益，有临床应用的价值。