构建适宜的二级综合性医院医疗质量控制体系

刘超 李曼 邹舒欢 赵泽清 郜芸

医疗质量是一个医院存在和持续发展的基石，是医院管理者应不断关注的核心和主题[1]。随着医药卫生体制改革的不断推进，医疗保障体系进一步完善，人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整，医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现，所以，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，是医院的首要任务[2]。医疗质量控制作为医疗质量管理中重要的环节，其体系的构建及运行是否规范、科学、合理，是否对于质量管理的效果具有重大的影响。为加强医疗质量管理，提高医疗质量控制效果，将医疗质量控制落到实处，我院根据二级综合性医院特点，通过研究探索，建立了一套量化、模块化、系统化、多维度的质控体系，内容覆盖广，可操作性强，融入多种管理工具，并具有实扩展性好、体现出持续性改进等特点，经过近年运行及不断改进，切实提高了医疗质量，保障了患者安全，获得了良好的成效。

1 体系构建的背景和目标

1.1 背景

质量控制是指为了达到质量要求所采取的作业技术和活动。是通过监管质量形成过程，消除质量环上所有阶段中引起不合格或不满意效果的因素。从企业和医院提供的产品来看,医院的服务对象是人，其服务环节均关系着患者的生命，具有特殊风险性，并且有着探索未知性及局限性特点。伴随科学技术的进步，医疗服务提供更趋多样、更加精准，但是，随之而来的是医疗风险的提高，医疗质量受到了政府及社会大众的普遍关注[3]。医院为保证质量项目的规范性和可操作性, 借鉴多种质量管理方法, 制定 PDCA循环十大步骤, 涵盖多种统计与管理方法，并积极推进根本原因分析、灾害脆弱性分析、失效模式与原因分析等多元化质量管理工具的运用[4]。在实际运作过程中，的确对医院质量管理水平的提高起到了很大的作用，但由于医院规模、人员、地域、经济等相差巨大，无法建立一套适合所有医院医疗质量控制系统。二级综合性医院以县级、乡镇级医院为主，相对大型综合性医院，二级医院面临更大的经济及竞争压力，存在医院重创收、轻质量，科主任重技术、轻管理等情况。受到体制的影响，许多二级医院质量管理人员来自于医、技、护转岗人员，也缺乏专业、规范、系统的质量管理技术培训，管理理念、手段、方法也相对落后。医院缺少管理文化、安全文化氛围，预防为主的意识不强，忽视环节质量，不重视流程改进，创新和可持续发展意识较弱。

1.2 目标

医疗质量管理是一项长期的系统工作，其质量控制体系也要不断改进、提高，因此建立适宜的质控体系需要有的放矢，首先需要确定提高医疗质量、构建质控体系的长期及实践的目标。

1.2.1 长期目标 （1）保障患者的安全。提高患者满意度。（2）广泛发动医务人员参与持续性医疗质量改进工作，促进医疗质量文化的建设。（3）预防为主，减少医疗纠纷，避免医疗事故。（4）持续改进医疗质量及服务流程并有明显成效。（5）收集医疗质量监控数据，分析及反馈、持续性改进。（6）促进、协调本部门与其他职能部门协作开展医疗质量管理及持续性改进工作。（7）以质量促效益，协助医院提高竞争力。（8）满足外部评审要求。

1.2.2 实践目标 （1）建立立体网状的监管网络，覆盖范围广，尤其是重点监管内容及环节。（2）具有可量化特点，可进行考核及对比。（3）模块化构架，方便调整，并具有扩展性。（4）按照时间轴线分配不同层级人员适宜任务，具有易操作性，适用性强特点。（5）融入先进的管理工具（PDCA、根本原因分析法、追踪方法学等）。（6）闭环管理，体现持续性改进。（7）重视信息化的作用，完善医疗质量信息的收集及反馈工作。（8）全员参与，完善院、科两级管理体系。

2 体系实际建设情况

制度化建设是医疗质量管理中的首先要解决的问题，我院以梳理及修订诊疗规范、服务流程、医疗制度为先导，并依据相关法律法规、综合性医院评审标准、国家及地方医疗质量管理方法及规范等，借鉴先进的企业及医院管理经验，通过问卷、走访、座谈等方式，充分征求各层级、各岗位人员的意见及建议，建立了一套比较完善的医疗质控体系，包含四个子系统：监管考核评价、持续性改进、院科两级质控、医疗信息收集及反馈系统。

2.1 监管考核评价系统

医疗质量与安全管理体系的体系设计要求不断改进, 强调对质量与安全考核结果进行评价分析, 建立信息反馈机制, 通过奖优罚劣促进质量与安全不断提升[5]。为有利于评价、分析及考核，我院采用模块化、量化标准进行监管考核评价系统建设，考核内容由基础模块加专科模块组成。由于各科室在医疗服务、患者安全安全、科室管理等方面有一定共性，故将本部分内容作为基础模块，并根据科室特点加入专科模块。每个模块包括具体的医疗质量考核指标，系统扩展性及可操作性强。基础模块包括：依法执业、制度与科室管理、患者安全制度、医疗服务、科研教学、医疗质量持续改进。专科模块根各科室重点制度及重点流程，如临床科室的专科模块包括：诊疗及手术质量评价（运行病历）、归档病历质量、病案管理、合理使用抗菌药物等。麻醉科专科模块包括：麻醉诊疗质量评价、复苏管理、镇痛及麻醉效果评价等。影像科专科模块包括：影像科报告质量、放射安全管理、影像科医疗服务、集体阅片、疑难讨论、重点病例随访等。在具体运行时，按照时间轴线布置每周的监管任务，按照管理人员的岗位及个人能力安排模块任务，管理人员职责明确，按照医务科制定的《质量管理工作手册》开展工作，每月初汇总监管评价资料，总结反馈各科室，追踪改进情况。

2.2 持续性改进项目系统

规范地使用质量管理工具、科学地进行数据分析，已成为评价医院精细化管理能力的一项重要指标[6]。为将工作落到实处，避免流于形式，我们将持续性改进系统分为固定主题和非固定主题。固定的持续性改进项目主题主要在重点制度、重点流程中选择，非固定主题结合医疗信息收集工作进行，建立随时启动持续性改进项目机制，对日常工作出现的重要并急需解决的质量与安全问题，及时启动FOCUS-PDCA改进流程。改进项目运行中综合运用追踪方法学、根本原因分析的多种管理工具。科室的医疗质量持续性改进项目由医务科进行指导，并每年评选医疗质量管理奖，重点关注科室的医疗质量持续性改进项目，以奖代罚，形成良好的质量管理持续改进文化氛围。

2.3 院科两级质控系统

科室医疗质量与安全管理是医院管理的基础要素，是医院质控体系最重要的层级[7]。为了便于科室规范化的开展工作，医院为科室质控制定了标准化方案，并有运行手册，同类科室标准统一，流程规范化，科室主任及质控医师按照标准流程工作，即保证了质量，又减少科室质控人员工作量。同时，由于标准统一，可进行量化比较。同时将科级质控的具体工作开展情况也纳入了监管考核评价系统，保证了科级质控的长期正常运行。

2.4 医疗信息收集及反馈系统

国家卫生健康委员会印发的《医疗质量管理办法》中提到了开展医疗质量监测、预警、分析、考、评估以及反馈工作，定期发布本院质量管理信息是医院医疗质量管理委员会的主要职责之一[8]。为保证信息收集的完整性、准确性、及时性，我院确定了医疗信息收集内容、收集流程、收集人、收集日期和汇总人员，其内容包括各类指标、医疗信息、质量信息、科教信息等，定期整理，责任到人，在规定的日期汇总。每周运用PPT在院周会向科室反馈，每月通过《医疗质量报告》反馈，每季度通过医疗质量与医疗纠纷事件讲评会反馈，每年通过医疗质量与安全委员会会议反馈。重点质量问题作为院级或科室的非固定主题项目进入持续性改进系统，重要安全问题启动院级RCA流程，需长期监管项目，经医疗质量与安全委员会会议批准后，加入监管考核系统模块中。

3 运行效果评价

3.1 引进了先进的管理工具，重点监管内容及流程有明显改进

系统运行后，各级质控管理人员，尤其是科室质控医师从PDCA循环法开始学起，逐步了解并开始使用根本原因分析、追踪方法学的管理工具。重点监管内容及流程加入持续性改进项目的主题质控体系，强调了“预防为主”，对日常工作出现的重要并急需解决的质量与安全问题，及时启动FOCUS-PDCA改进流程，所有项目均取得持续性改进效果，临床反映较好。而且由于系统呈模块化运行，各级质控人员分工明确，工作内容及条理清晰，管理效果明显，管理人员及医师、医技人员逐步改变抵触检查的思想，积极性较高，整体工作已经呈现良性循环态势。

3.2 完善了院科两级质控，核心制度得到落实

科级质控纳入督查考核，于绩效考核挂钩，并统一标准、统一格式、统一工作流程，减少了工作量同时，又收到良好的管理效果。目前全部科室均按照要求开展质控工作，保证了医疗质量与安全。输血、危急、手术安全核查等进行跟踪检查，并列入持续性改进项目，科室各类讨论工作常规开展，记录规范，首诊负责制、查对等制度落实到位，抗菌药物使用、临床用血、危急值报告等逐渐规范，核心制度落实情况良好。作为医疗质量管理重点，医疗文书改进在四个系统内均有联动运行，检查效果分别在监管考核、持续性改进、医疗信息收集及反馈系统上体现，运行本系统以来，甲级病案率由86%提升93%以上，杜绝了丙级病历。同时关注医技科质量控制工作，图像质量改进、疑难病例分析、重点病例随访和反馈、报告质量评价等工作全部落到实处。

3.3 保证患者安全，患者满意度提高

建立本系统后，医院医疗投诉明显减少，无严重违反医疗质量与患者安全制度的事件发生，无重大医疗纠纷，并且患者满意度明显提升。

4 讨论

4.1 本体系的创新点

4.1.1 覆盖范围广，模块化设计 我院的质控体系基本覆盖医务质量管理内容，对核心制度、重要流程进行重点监控。由于医疗质量指标并不是一成不变的，应根据政策及存在的问题及时进行调整，从而更好地持续提高医疗质量[9]。本系统采用的三级模块方式，可随着质量控制标准变化、规范的更新、管理方法的进步，进行局部调整，不影响整体大构架，扩展性强、方便逐步完善及更新。

4.1.2 具体的工作流程及任务清晰，可操作性强 按照时间轴安排每周工作内容，院级考核评价、信息收集及反馈、科级质控均有工作手册，按照岗位及人员能力安排任务，因此人员能力、素质对系统运行干扰相对较小，也有利于落实具体责任及岗位职责。

4.1.3 具有自我完善及改进能力 除去PDCA工具外，其他先进管理工具作为侧支运行，在运行初期，即使管理人员对于先进管理工具不熟悉，也不会影响系统整体运行，后期通过加强培训及具体实践，系统将随之逐渐完善。将系统推向至臻目标发展。

4.1.4 重视数据收集及闭环管理 评价是手段，不是目的，其目的是为了及时发现医疗机构质控工作中的优势和问题，不断总结经验、改进不足，推进医疗质控工作的不断完善与发展。而这就需要在开展综合评分工作的同时，建立反馈机制[10]。我院通过医疗信息收集及反馈系统，结合医院信息化建设工作，完善医疗质量与安全数据库，改变依靠终末质控数据进行管理的模式，各类重要的结构、环节、终末质量信息分别在监管考核系统、持续性改进项目系统、院科两级质控系统进行收集、总结、反馈、追踪及持续改进，避免信息单向流通，保证质量与安全问题能及时解决，持续改进，切实保证医疗质量，保障患者安全。

4.2 体系的完善及未来展望

我院构架的医疗质量质控体系虽然取得一定成果，但是仍需要进一步不断的完善，未来尤其需要加强体系自身的持续改进、充分利用信息化、加强质量文化建设。

4.2.1 动态调整，持续推进系统的科学化、规范化 在持续改进医院质量管理体系的过程中，硬件会发生变化，比如设备的更新换代；外界环境、条件会有改变，如医疗保险政策调整；行业技术标准作了修订等；医疗服务流程进行了调整等，则相应的文件也要随之改变[11]。随着这些变化，在质控体系运行中，需要根据医院具体情况，合理、规范、科学的使用先进的质量管理工具，逐步引入DRGs（疾病诊断相关分类）等新指标及方法，摒弃不适应指标，更新验证体系的运行效果，动态、及时的更新系统内容，并真正引入全面医疗质量管理。

4.2.2 发挥信息化优势，重视智慧医院的建设 医院信息化促进了医疗信息的整合及交互共享，有力的促进了医疗质量控制工作的革新，尤其在信息采集及反馈的时效性、准确性、效率性、全面性上具有明显优势，提高了管理效率，优化了监管流程，也促进了医疗质量管理的精细化、全面化。同时应认识到，随着医院服务由“信息化”向“智慧化”转变，医疗服务流程发生巨大变化，线上服务逐步扩展及完善，医疗信息逐渐实现互联共享，因此对医疗质量管理的范围、精准化及科学化水平提出了更高的要求，就需要医疗质量控制范围扩大到智慧医疗、智慧服务、智慧物联等方面，实现智慧管理的互联互通，始终确保线上线下的医院质量与患者安全。

4.2.3 树立“以人为本”的理念，构建医院质量文化 在实际工作中，我们会发现，虽然我们建立完善的医疗质量控制体系，应用了先进管理工具，具有了较高的信息化水平，质量与安全问题仍层出不穷，医务人员以应付的态度对待检查，不愿积极参与医疗质量管理工作。从深层次来看，其原因是我们强调了“术”，即管理方法及工具，而忽视质量管理之“道”，既质量文化。医院文化可以固化某些约定俗成的质量行为，促进医院的可持续发展，我们称之为医院质量文化[12]。随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，“以人为本”成为医疗机构必须具有的基本理念。一方面应坚持以患者为中心，了解患者的需求，不断提高医疗服务品质，提高患者满意度。另一方面以员工为中心，一是要提高医院管理者的对质量文化的认识，掌握先进的管理方法、形成系统的管理思维，培养出现代化、高素质的管理队伍。二是加强全员医疗质量教育，树立典型，发挥示范效应，培养每位医务人员的质量与安全意识，使员工能够自觉规范医疗行为，不断创新，积极参与持续改进医疗质量。三是营造员工成才与发展的氛围和条件，重视员工的意见和建议，关注员工的职业规划及成长。

综上所述，二级综合性医院在建设医疗质量控制系统过程中的确存在诸多的困难，也没有一种适用所有医院的医疗质量控制方法来做好医疗质量管理，这就需要各医院根据自身特点，做好系统设计，引进先进的管理工具，明确管理职责，建立适宜本院的医疗质量控制体系，并充分利用信息化优势，持续完善及改进，建立“以人为本”的质量文化，才能逐步提高医疗质量，保证患者安全。