1例急性心肌梗死并发室间隔穿孔的外科手术护理

黄祥凌 张琪媚

在临床中，急性心肌梗死（AMI）会导致室间隔发生缺血，进而出现室间隔穿孔（VSR），其发病率占心肌梗死的1%～2%[1-2]，需及时进行手术[3]，一般而言，部分患者病情尚佳、肾功能良好，尿量并未减少，血液生化检查尿素氮和肌酐含量正常者，可以严密地观察病情，继续实施内科治疗，延迟到发病3周后，手术死亡率降低时，进行外科治疗[4]。本院为1例急性心肌梗死后并发室间隔穿孔的患者实施了三根主动脉冠状动脉搭桥手术、心室间隔缺损人造补片修补手术、左心室壁瘤切除、左室成形手术，均取得了良好的效果，现将手术方法及配合体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性45岁，临床表现急性胸痛，伴背痛，恶心，出冷汗。辅助检查：肌钙超敏蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T assay，TnT）：1.01 μg/L；氨基末端脑钠素前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-ProBNP）：4 215 pg/mL；心电图：V1-V5 ST段弓背向上。心脏彩超：符合心梗后心脏超声改变，节段性室壁运动异常，室间隔穿孔，室水平左向右分流，心尖部室壁瘤形成。诊断明确，急性心肌梗死后室间隔穿孔，药物及介入治疗效果不佳，全身情况可耐受手术，在体外循环下行三根主动脉冠状动脉搭桥术、心室间隔缺损人造补片修补术、左心室壁瘤切除、左室成形术。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取前正中切口，锯开胸骨进胸。取左侧大隐静脉备用。肝素化后（3 mg/kg）常规建立体外循环，经右房插冠状静脉窦逆灌管。转流降温至鼻咽温度31℃，主动脉根部冷灌针抽血配置停跳液240 mL，阻断主动脉根部，冷灌针灌注停跳液240 mL，心脏停跳，心表加冰，经逆灌管灌注心肌保护液。显露右冠，行右冠-大隐静脉远端吻合，再显露左旋支，行左旋支-大隐静脉远端吻合。显露左室心尖部室壁瘤，呈横行切开室壁瘤，显露室间隔，沿室间隔穿孔边缘血运正常处心肌以3-0带垫片普理灵缝线间断褥式缝合15针，裁剪大小约5 cm×6 cm Gore-Tex补片置入缝合修补室间隔。取2-0普理灵缝线带心外垫片线连续缝合左心室壁瘤。显露左前降支，行大隐静脉-左前降支吻合。开放主动脉阻断，心脏自动复跳。升主动脉夹侧壁钳打孔，行大隐静脉-主动脉近端吻合，静脉桥上扎针排气后开放桥阻断钳。复温正常，辅助时间足够，血流动力学稳定后逐渐停机拔管。1：1鱼精蛋白比例中和肝素。彻底检查无活动性出血，纵膈、心包各置引流管一根，心表置起搏导线二根。彻底止血无渗血。检查器械及敷料对数后逐层关胸。

2 护理配合

2.1 做好术前准备

2.1.1 术前了解患者病情及手术方案 由于该病种比较少见且抢救时间比较紧急，接到手术通知时，及时与主刀医生沟通，了解患者的病情、手术的要点及所需的特殊用物。且该病发展迅速有较多不可控因素，应及时查阅相关文献，更多地了解该疾病手术的要点及护理配合的要点，提前做好更充足的准备，更好地应对病情的变化。

2.1.2 及时备齐手术用物 器械护士备齐所有手术器械包，将特殊用物Gore-Tex补片、心内除颤电极板、毛毡补片、血管缝线等准备到手术间。特殊用物如需厂家送货的，及时联系厂家将用物送至手术室。

2.1.3 术间准备 （1）调节室温24℃。（2）手术床上铺变温毯，调节变温毯温度为37℃，在变温毯上平铺防压疮垫。（3）挂好补液，两道补液分别用于中心静脉和深静脉。（4）双人核对抽吸体外循环用药并在注射器上做好标识。

2.2 安全转运患者

2.2.1 转运过程严密监护 由于患者病情危重且不稳定，转运过程需使用可移动监护仪监护患者生命体征，须在医生和护士的严密监护下转运。

2.2.2 管道管理 （1）患者病情危重，身上管道较多，要保证管道有效固定且通畅，维持静脉用药。（2）AMI并发VRS患者突发血液动力学紊乱，IABP能提高舒张期冠脉灌注、降低左室后负荷、改善心肌氧供应的同时降低心肌氧耗，是有效辅助治疗手段。所以患者转运过程中，需专人负责推IABP机器保证管道的安全及有效的IABP[5]。

2.2.3 患者制动平稳过床 直接使用病房的床将患者平稳转运至手术间，减少过床。多人合作使用过床板将患者平稳地从病床转移到手术床，避免患者用力或者大动作改变体位，以免患者病情突发改变、室壁瘤破裂等。

2.3 温度管理

2.3.1 体温监测 留置鼻咽温管、肛温管连接监护仪进行体温监测。正确放置鼻咽温、肛温探头监测鼻咽、直肠温度，显示降温、复温过程中血温温差，指导合理变温。防止降温过快导致的心室纤颤，复温过高导致的血液成分破坏以及产生微血栓并发症[6]。

2.3.2 室温调节 术前及消毒时室温调至24℃，铺巾时室温调至22℃，插好管后室温调至18～20℃，复温时先将室温调至22℃，之后再调至24℃。

2.3.3 血温由体外循环医师管理 复温速度不可过快，否则会因温差过大引起组织水肿、细胞损害，或于血液中形成气栓，故应缓慢呈阶梯式复温，以保证机体氧的供需平衡。

2.3.4 冲洗液的温度 心脏停跳后用冰泥保护心肌，降低心肌耗氧量。复温前冲洗使用冰盐水，复温后冲洗使用温盐水。

2.4 手术配合要点

2.4.1 修补室间隔 与先天性室间隔缺损相比，患者病情危重，穿孔的周围组织坏死、水肿难以缝合，采用双头针带心内扣间断褥式缝合，在出针处用毡片条加固，将心包补片缝于穿孔周围正常心肌组织至二尖瓣乳头肌根部和左心室游离壁的正常心肌组织[7]。（1）递粗弹簧针持钳夹3-0普理灵缝线带心内扣间断缝合室间隔的根部，因为是左室入路，心内扣最终会压在戈尔补片的右心室侧，缝合的方法类似瓣膜置换的缝合方法，递胶管钳钳夹两头线尾，需先准备15针带扣3-0普理灵缝线。需准备足够的心内扣及胶管钳，胶管钳可在台上使用红色尿管蚊氏钳，需巡回护士双人核对好胶管钳的总件数并记录。（2）递戈尔补片，锋利直剪刀给主刀修建补片，递小弯钳钳夹补片。（3）递两个普通针持将缝在室间隔根部的缝线间断缝到补片上（4）将补片推至根部，递碗装水有尾纱给主刀试水打结，由于心肌处于水肿期，所以主刀医生加压打结。（5）递3-0普理灵缝线带扣间断缝合靠近左室切开口室缺根部的心肌与补片，胶管钳悬吊，缝完后统一打结，完成室间隔的修补。

2.4.2 左心室成形 采用“三明治”法闭合室壁瘤切口。（1）递长条心外毛毡扣锋利直剪刀给主刀裁剪，剪两条粗的长扣，两粗长扣头不完全剪断，并将长扣放置左心室切口两侧。（2）递粗弹簧针持钳夹2-0普理灵缝线（120 cm）缝合进行左室成形，2-0普理灵缝线缝线连续缝合左心室室壁瘤切开口（2包2-0普理灵缝线交替缝合加固并汇在一起打结），切开口两侧心室心肌组织被两侧的心外毛毡长条扣夹着，并使用细的神经拉钩拉紧缝线打结，缝合完后看起来类似三明治。

2.5 做好血液、血制品及止血药物的管理

由于手术时间长，创面大，出血量大，且体外循环时间长对凝血因子和血小板的破坏，术后凝血功能下降。使用自体血回收装置回收血液，洗手护士要将残留血液较多的敷料台上使用肝素水洗涤后将血水吸到自体血回收机再次洗涤回收。巡回护士遵医嘱做好拿血输血三查八对工作。遵医嘱配制好纤维蛋白原，诺其等止血用物。取用的血小板若未及时使用时，要手动进行摇晃，以免血小板发生聚集。

2.6 缝针管理

2.6.1 双人核对 术前双人核对点数时，必须点清楚台上已开好的缝针并且记录。

2.6.2 缝针 手术台上缝针多，洗手护士要管理好缝针，及时收回医生用完的缝针，线尾短的血管缝线可剪掉线尾将缝针放到磁性针板，线尾长的血管缝线可用胶管钳钳夹好备用。

2.6.3 缝线 根据术中需要提前准备好手术需要使用的缝线，台上所有针牌先不丢弃，留在台上，方便点数核对。

3 结果

手术顺利完成，术后安返CCU。术中转流207 min，阻断135 min，辅助63 min，用Butterfly Flow 桥流量计测流量为：AOSV-RCA流量39 mL/min，PI 2.7，AO-SV-LCX 流量13 mL/min，PI 4.0，AO-SV-LAD流量4mL/min，PI 14.5。经治疗，患者病情稳定，精神可，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无可咳嗽咳痰，纳眠可，二便调，可下床活动，复查心脏彩超室间隔完整无分流。

4 讨论

急性心肌梗死后并发室间隔穿孔病情危重且变化迅速，可在短时间内导致患者的血流动力学紊乱，进而出现心功能不全及心源性休克，致死率极高，内科保守治疗的效果较差。应积极完善各项检查，根据患者的病情，掌握适当的手术时机、完善的术前准备、积极的围手术期治疗、正确的手术方法和避免术后并发症的发生，能够有效地降低患者的病死率，改善其预后[8]。应该提前了解患者的病情，查阅相关文献，积极与主刀医生沟通，提前准备好所有的手术用物，器械护士要提前30 min洗手上台，准备好无菌用物，并调节好室温，在变温毯上平铺防压疮垫，挂好两道补液以用于中心静脉和深静脉，且双人要核对抽吸体外循环用药，并在注射器上做好标识，同时，安全地对患者进行转运[9]。做好各项应急准备，比如，充分预见术中可能出现的危急情况，备好利多卡因，胸外、胸内除颤板，调好除颤仪器，随时准备好进行除颤。备好浓缩红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等血制品，用以补充血容量与止血[10]。接着，熟练掌握手术步骤，配合操作熟练，细心观察手术进程，根据医师需要及时提供用物，术中做到传递器械稳、准、快，尽自己最大的努力提高手术配合效率。巡回护士应该全程关注手术的进程，为手术医生、洗手护士及时提供所需要的手术用物，关注各个护理要点，严密监护患者的身体情况与生命体征，如果发现了异常，要立即告诉医师进行处理[11]。通过整个团队的共同努力，解决手术过程中的难点，缩短患者的手术时间，改善患者的预后[12-13]。

5 结语

急性心肌梗死并发室间隔穿孔修补手术的手术方法十分复杂，用物繁多，完善的物品准备可以保障手术的顺利进行，缩短转机和手术时间。洗手护士应熟悉手术步骤，备齐器械、用物及缝线熟练配合。巡回护士要充分预见术中可能出现的危急情况，并积极处理，以确保术中用药的及时与准确，共同提高护理质量。