过伸过屈位X线片在老年骨质疏松性椎体骨折诊治中的作用

董明心，诸金杰，陈卫东

（太仓市中医医院骨科，江苏215400）

随着社会人口老龄化趋势的进展,骨质疏松症发病率逐年增高,其中骨折是骨质疏松症的严重并发症之一[1]。椎体压缩骨折（vertebral body compression fracture,VBCF）是最常见的骨质疏松性骨折类型,50岁以上女性椎体压缩骨折的年发病率高于1%,而75岁以上女性则为50岁以上女性的3倍[2]。经皮椎体成形术是治疗椎体骨折常用术式。仰卧位和站立位下的椎体高度变化对确定手术与否有一定的指导意义[3]。本文通过回顾性分析我院2015年7月—2018年6月收治的骨质疏松性胸腰椎骨折患者66例的临床资料,探讨卧位下的动力位X线片在老年骨质疏松性椎体压缩性骨折诊治中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行经皮椎体成型术的单纯楔形骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（排除粉碎性和终板凹陷）66例,男性 9例,女性 57例,年龄 63～83岁,平均71.2±7.4岁。其中T10骨折4例,T11骨折9例,L1骨折20例,T12骨折25例,L2骨折2例,L3骨折1例,多发性骨折5例。66例均有完整影像学资料并获随访3月以上,无下肢神经症状和其他部位创伤。

1.2 手术方法 患者取俯卧位,C型臂X线透视下,确定伤椎椎弓根穿刺点,并标记出皮肤投射点。常规消毒、铺单,1%利多卡因局部麻醉后,切开皮肤约0.5 cm。透视下明确穿刺针通过伤椎椎弓根到达椎体的前1/3,然后取出穿刺针芯,导针引导下放置工作套管,置入充气球囊并注射欧乃派克直到满意的椎体复位。取出球囊缓慢注入骨水泥,C臂透视见骨水泥充盈良好。拔出工作套管,缝合并包扎切口。

1.3 影像学检查方法及测量指标 术前MRI显示T1WI低信号、T2WI高信号、脂肪抑制序列高信号为手术目标椎体。测量患者骨折椎体术前和术后的高度,分别计算椎体楔形变程度,并采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对手术前后进行疼痛评估。

过伸过屈动力位X线片采用水平侧卧位于X片摄片机床,并行腰椎过伸过屈侧位摄片,测量骨折椎体的前缘及后缘椎体高度,点a和点b分别代表骨折椎体的上终板前缘和后缘；点c和点d分别代表骨折椎体的下终板前缘和后缘（示意图见图1）。椎体高度为 H（mm）,前缘椎体高度记为 Ha（ac）,后缘椎体高度记为Hb（bd）。（1）椎体楔形变程度（WR）：（Hb-Ha）/Hb×100%。（2）过伸和过屈位椎体楔形变程度差值（ΔWR）：WR（过伸）-WR（过屈）。

1.4 统计学处理 选用SPSS18.0统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,两组间差异性比较采用配对t检验,计数资料组间差异性比较采用χ2检验,以P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 测量骨折椎体的前缘及后缘椎体高度示意图

2 结 果

2.1 手术情况及围手术期的WR变化 66例患者均顺利完成手术,术后第二天进行腰托保护下下床活动。所有患者均随访3个月以上,随访时间3～17个月,平均6.1个月,并复查卧位过伸过屈位X线片,出现骨水泥渗漏3例,均无临床压迫症状。根据X线平片的ΔWR变化,将患者分为A组（ΔWR＞2.5%）和B组（ΔWR＜2.5%）。A组和B组分别为12例和54例。术前、术后3个月（随访）的WR变化见表1。过屈位与过伸位相比,A组术前过伸位WR明显高于过屈位（P=0.005）,术后及术后3月,两者差异无统计学意义（P＞0.05）。B组术前、术后、术后3月,两者差异无统计学意义（P＞0.05）。A组与B组术前过伸过屈WR差异有统计学意义（P=0.002）,术后及术后3月差异无统计学意义（P＞0.05）。ΔWR的变化,A、B组术后3月、术后即刻差异无统计学意义（P＞0.05）,但术前ΔWR变化A组明显大于B组（P=0.001）。

表1 卧位下动力位X线椎体楔形变

2.2 术前、术后疼痛视觉模拟评分结果 术前、术后腰痛采用VAS评分进行评价结果见表2。A组、B组术后均明显改善（均P=0.001）。A组与B组比较：术前A组腰痛明显强于B组,差异有统计学意义（P=0.016）；术后A组疼痛较B组轻,差异有统计学意义（P=0.028）；A组术后疼痛缓解率明显好于B组（P=0.001）。术后3月两组疼痛差异无统计学意义（P=0.615）。

表2 术前、术后患者翻身疼痛视觉模拟评分结果 分

3 讨 论

骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗大多采用非手术治疗[4-5]。然而,非手术治疗患者需要长时间卧床,容易出现坠积性肺炎、褥疮、肌萎缩等并发症,患者的生活质量降低,同时也增加了家庭负担[4,6-7]。此外,抗骨质疏松治疗不能迅速缓解症状,部分患者需要长期镇痛,由此导致的副作用也增加了痛苦。另一方面,传统的开放手术创伤大,且骨质疏松患者的内固定容易松动导致手术失败。近年来,经皮椎体成形术因其操作简单、安全的特点,广泛应用于椎体肿瘤和椎体压缩性骨折的治疗,获得满意的临床效果[8-10],减少了骨折治疗过程中的并发症发生率,显著提高了患者的生活质量。但该手术技术也存在一些缺点,如骨水泥渗漏、临近节段椎体骨折等[11-13]。

在椎体成形术前确定引起症状和体征的骨折椎体是治疗的关键。目前临床上,体格检查主要表现为骨折节段的棘突叩痛,结合MRI检查明确诊断,骨折椎体在MRI上显示为T1WI低信号,T2WI信号高,伴出血和水肿的骨折椎体脂肪抑制信号高信号。但临床上常出现影像学表现与体征不符的情况,在临床上,时常发现影像学提示骨折改变时,但患者无明显症状[14-15],或患者疼痛明显而影像学检查却是阴性。当一个以上椎体骨折时,很难准确确定引起症状的损伤椎体。在这种情况下,通常将所有病变椎体作为目标椎体进行手术,不仅增加患者的经济负担,同时由于过量骨水泥注入容易引起心血管反应和脂肪栓塞等手术风险,有研究指出椎体成形手术一次最好少于3个椎体[16]。此外,许多报道认为椎体成形术后相邻节段椎体骨折的风险明显增加[17-18]。因此,许多学者建议仅对造成症状的椎体进行椎体成形术[19]。

骨水泥能固定椎体骨小梁的微裂隙,且骨水泥凝固时产热破坏椎体感觉神经末梢缓解疼痛。本研究根据卧位下动力位X线侧位片的楔形变程度来判断骨折椎体的稳定性,并用VAS法评价术前、术后的腰痛程度。结果显示A组和B组的术后VAS评分均较术前明显改善,差异有统计学意义（P＜0.05）。A组VAS改善较术后B组更明显（P＜0.05）。术后A组VAS评分低于B组（P＜0.05）。术后3月随访时两组VAS评分差异无统计学意义。结果表明椎体成形术后早期椎体不稳患者症状改善更明显。在屈曲位时,A组患者术后WR与术前差值比B组改善更明显,原因可能是不稳定骨折通过球囊扩张较稳定骨折更容易恢复高度。

本研究发现,两组术后仍有部分患者有明显腰痛,尤其是B组（ΔWR＜2.5%）中更明显。表明手术使骨折椎体得到了固定,解决了骨折导致的疼痛,但仍有其它原因引起背部疼痛。提示在骨质疏松性脊柱骨折患者中可能合并软组织损伤。有许多学者认为脊柱骨折导致的疼痛是因背部肌肉劳损,其次小关节的关节炎等因素[20]。此类疼痛大多患者可经物理及药物对症治疗改善。

本研究证明了卧位下的动力位X线片可以应用于评估老年骨质疏松性压缩性骨折椎体的稳定性,对于临床医生确定手术责任椎体,以及采取何种治疗方式有一定的指导意义,但对爆裂骨折及上下终板凹陷骨折的患者因考虑安全问题未作相应的研究,卧位下的动力位X线片是否能应用于其他类型的椎体骨折临床诊治尚待进一步研究。