骨科创伤患者围手术期下肢静脉血栓的成因与防治

朱鸣镝，张 磊

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,可发生于全身各部位的静脉,以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）,两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboem-bolism,VTE）。近年来人们对DVT的重视程度不断增加。在围手术期采取有效的预防措施,不仅可以降低VTE的发生率、死亡率,而且可以减轻患者痛苦,降低医疗费用[1]。本文选取本院2014年1月—2017年12月收治的骨科创伤手术治疗患者80例,其中40例患者出现下肢静脉血栓,另外40例未出现下肢静脉血栓作为对照组,旨在探讨骨科创伤患者围手术期下肢静脉血栓形成的因素及预防方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 骨科创伤患者80例,年龄15～78岁,平均56.5±6.4岁；男性48例,女性32例；其中股骨骨折32例,胫腓骨骨折23例,足踝部骨折17例,骨盆骨折8例,其中多发伤复合伤的患者18例。40例在围手术期并发下肢静脉血栓患者为A组；40例在围手术期未出现下肢静脉血栓患者为B组（对照组）。下肢静脉血栓的诊断标准：（1）患肢出现疼痛、有压痛,在活动后症状加重；（2）患肢出现肿胀,且进行性加重；（3）血液 D-二聚体（D-dimer）浓度测定≥0.8 mg/mL；（4）下肢血管彩色多普勒检查（首选检查方法）发现栓塞所在部位管腔中实性回声,血流信号充盈缺损,血流沿管壁与血栓单侧或双侧通过呈“轨道征”。通过超声波可检查髂外、股、胫前、胫后静脉,并测量下肢静脉血管腔中血液流量、速度和方向[2]。

1.2 临床处理 （1）临床预防：在围手术期指导患者进行下肢患肢相邻诸关节的活动以及腿部肌肉的舒缩训练；患者入院后及手术后给予卧床患者穿戴T.E.D抗血栓压力带；在进行骨科创伤手术操作时,手术操作动作要轻巧、熟练,减少牵拉挤压,注重对静脉以及周围软组织的保护；正确使用止血带；术后护理时要尽量避免压迫到患肢,抬高患肢并在医师的指导下适当的进行下肢训练,促进下肢静脉血液的回流,减少下肢静脉血栓出现的几率。（2）药物预防：存在高凝状态的患者,需要预防性应用抗凝药物,降低患者的血液黏稠度[3]。围手术期患者皮下注射低分子肝素钙5 000 Iu或者那曲肝素钙4 100 u。口服Ⅹa因子抑制剂利伐沙班,10 mg,1天1片。

1.3 下肢静脉血栓的治疗方法 确诊为下肢静脉血栓后,首先让患者进行卧床休息,稍微抬高患肢,并配合药物治疗[4]。（1）皮下注射低分子肝素钙或者那曲肝素钙,进行抗凝治疗,2次/天,治疗时间为5～10天；（2）静脉滴注尿激酶进行溶栓治疗,2次/天,治疗时间为7～10天,在进行溶栓治疗的早期还需要进行辅助治疗,口服肠溶性阿司匹林50 mg,1～2次/天；（3）对于药物治疗效果不明显或者病情加重的患者,可选择进行导管溶栓或介入取栓、放置滤网治疗,或者血管外科行手术取栓治疗。

1.4 疗效判断 下肢静脉血栓疗效的判断标准为患者患肢肿胀是否有明显的消肿,患肢功能是否恢复[5]。经治疗后,患肢局部皮温降低明显,疼痛症状缓解明显,下肢肿胀有明显的缓解（患者膝下15 cm处,治疗前后周径差为1～3 cm为治疗有效）。治疗后再对患者进行彩超检查,患者的下肢静脉可以看到大部分的静脉再通,下肢静脉血栓的临床症状有明显缓解。如果患者疼痛症状、患肢皮温、肿胀程度无任何改善,甚至加重,即无效。分析A、B两组的患者详细病史,尤其是否有高血压、糖尿病史等。分析患者的麻醉时间、手术时间、术后治疗方法等[7]。

1.5 统计学处理 所得数据采用SPSS20.0统计学软件,计数资料以率表示,差异性比较采用非配对t检验,计量资料以±s表示,差异性比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者自身因素比较 根据对A、B两组患者的病史分析,A组患者中患有高血压、糖尿病和多发伤的比例均高于B组,差异具有统计学意义（P＜0.05）,因此患者的自身病史因素为诱发下肢静脉血栓的因素之一。见表1。

表1 两组自身患病因素比较 n（%）

2.2 两组患者外在因素比较 A组患者的骨科创伤手术的手术时间和制动时间长于B组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表 2 A、B 两组手术等外在因素比较 （h，±s）

表 2 A、B 两组手术等外在因素比较 （h，±s）

组别 例数 手术时间 制动时间A 组 40 3.38±0.32 8.25±1.43 B 组 40 2.43±0.26 4.72±0.82 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 A组（下肢静脉血栓患者）不同治疗方法的效果比较 40例下肢静脉血栓患者治疗后,30例有显著疗效,5例有疗效,3例好转,2例无效。其中药物综合效果为65%,治疗后患者肿胀的下肢大腿周径与治疗前相比缩小1.6±0.9 cm,表明肿胀消退。对于药物综合治疗不佳的患者,结合导管溶栓、介入取栓或者手术取栓治疗后,治疗总有效率达到95%,说明综合手术治疗对下肢静脉血栓患者可以得到更加理想的治疗效果。

3 讨 论

骨科创伤患者的手术治疗可以导致患者的血液瘀滞、血液黏稠度增高、静脉损伤等[2]。而且,骨科创伤患者在围手术期的活动减少会影响下肢静脉的回流,引发下肢静脉血栓。如没有对患者进行及时的预防和救治,可能导致患者急性肺栓塞、下肢深静脉功能障碍、肢体坏死等症状,严重影响患者的恢复和生活质量,甚至危及生命。因此需要对骨科创伤患者分析引发下肢静脉血栓的形成因素,进行围手术期的密切观察,采取必要的措施,从而达到提前对患者进行预防治疗,减少下肢静脉血栓的形成。

有学者[8]认为,下肢静脉血栓发病很有可能与血液呈现高凝状态、血液严重淤滞、血管内皮严重损伤等相关,同时与患者机体凝血系统激活异常也有一定的关系。主要病因及相应的防范措施包括：（1）静脉损伤：本文研究发现高血压、糖尿病等患者更容易出现下肢静脉血栓,可能的原因是其血管弹性差,血管内皮细胞有损伤,容易导致血液淤滞,形成血栓。骨科创伤患者骨折部位多伴有严重的血管软组织挫伤,需通过对患肢的有效固定及轻巧搬运减少对静脉血管的进一步伤害。在对患者进行输液治疗时,反复性的穿刺和刺激性的药物输入,也会损伤患者的静脉壁,引发静脉炎,促使血栓形成。应尽量选择不会损伤血管的药物,如果患者需要在较长一段时间内进行静脉输液治疗,应尽量避免在相同部位进行反复静脉穿刺,可以采用静脉留置针进行输液。（2）围手术期外伤及手术创伤：大量失血以及血小板出现了反应性增高,促使血液出现高凝状态；骨科创伤患者由于患肢的肿胀,通常需要采用呋塞米或者20%甘露醇对其进行脱水消肿治疗,这会促使患者机体内的水分不足,难以有效稀释血液,进而促使血液高凝。另外术中的出血及手术本身会导致二次创伤,会增加血栓形成的风险。因此迅速有效地扩容和尽可能缩短手术时间也能有效防范血栓形成。（3）血流速度缓慢：骨科创伤患者由于下肢骨折、肌肉软组织的损伤卧床时间相对较长,手术后的疼痛也会导致活动减少,从而降低下肢的肌肉泵功能,血液流速减慢,阻碍静脉回流,最终伴发下肢静脉血栓[9]。因此尽早采用物理预防措施很有必要,术前、术后可以使用抗血栓压力带,辅助患者早期进行下肢的不负重屈伸抬放锻炼以及做足踝环转运动,适当按摩患肢,以此来促进血液循环,有效降低下肢静脉血栓的发生率。（4）其他因素：另有学者研究发现骨科创伤患者易发下肢静脉血栓的原因还有高龄、肥胖、肿瘤术后等。重视有这些基础疾病的患者,及早治疗原发病,对防治血栓形成亦有重要作用。

通过对本文病例的分析可知,骨科创伤患者在围手术期可能会诱发下肢静脉血栓,这不仅与患者自身所患的高血压、糖尿病和伤情较重这些因素有关,还与手术时间和肢体制动时间的长短有关系。对于已经出现下肢静脉血栓的患者,我们根据患者的临床症状和体征给予抗凝、溶栓治疗,效果不明显的及时进行介入溶栓治疗、或者手术取栓治疗,结果显示利用综合手术治疗的总有效率达到95%,治疗后患者的大腿肢体的周径明显小于治疗前,疼痛得到缓解,肿胀消退,说明取得了良好的治疗效果。

综上所述,了解和明确引起DVT的因素,及早采用肢体锻炼、穿抗栓袜、静脉或口服抗凝药物、精细手术以及缩短制动时间等综合措施可有效预防DVT的发生,减少下肢静脉血栓的发生。对已患下肢静脉血栓的患者及时给予药物溶栓治疗,结合导管溶栓或者手术取栓治疗,可得到显著的治疗效果。