防旋股骨近端髓内钉治疗高龄股骨近段骨折的临床观察*

蔡春岳 ，薛锦标 ，邵加龙 ，杜薛平 ，董大勇 ，施皓译 ，糜大国

（1启东市中医院骨伤科，江苏226200；2南通市中医院骨伤科）

股骨近端骨折老年人常见,由于解剖结构及力学特征,常导致保守治疗存在复位困难、固定不稳定及可能畸形愈合等问题,因此多采用手术治疗[1]。防旋股骨近端髓内钉（PFNA）是一种新改进的股骨近端骨折内置物系统,在具体设计上有所创新,使操作更简单、固定更有效[2-4]。本研究选择启东市中医院和南通市中医院2015年1月—2017年8月收治的股骨近端骨折老年患者64例,采用平行对照法,观察PFNA治疗高龄股骨近段骨折的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 股骨近端骨折老年患者64例,随机分为PFNA内固定治疗组（PFNA组）和股骨近端解剖型锁定钢板（PFLP）内固定治疗组（PFLP组）各32例。PFNA组中男性14例,女性18例,年龄80～89岁,平均84.03±2.68岁；AO分型：A1型13例,A2型15例,A3型4例。PFLP组组中男性12例,女性20例,年龄81～89岁 ,平均83.48±2.84岁；AO分型：A1型14例,A2型11例,A3型7例。两组患者性别、年龄、AO分型等一般资料差异均无统计学意义（P＜0.05）,具有可比性。纳入标准：（1）有髋部受伤史,经X线、CT等检查确诊为股骨近段骨折；（2）股骨近段骨折分型A1至A3型；（3）患者及家属能配合治疗和随访,对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、脑、肝、肾功能不全或者凝血功能异常者；（2）合并其他疾病引起下肢运动障碍者；（3）合并恶性肿瘤,或病理性骨折,或其他部位骨折者；（4）陈旧性骨折或术前长期卧床不能独立行走者；（5）合并严重骨质疏松不适合内固定者。

1.2 手术方法

1.2.1 PFNA内固定：患者麻醉后仰卧于手术牵引床,上身向健侧倾斜,患肢内收10°～15°稍内旋位。根据术前X线片,在C型臂X线机监视下调整手术牵引床进行闭合复位,复位困难者可尝试用顶棒技术、克氏针“摇杆技术”,或者术中使用“金手指”等工具,一般可以顺利复位。复位较满意后,切口取大粗隆顶点上方约4 cm处,延伸向近端,长约4 cm,显示大转子顶点。X线透视正位位于大粗隆顶点,侧位在大粗隆顶点前中1／3处置入导引针,透视确认位置后开口、扩髓、置入主钉。切忌使用暴力,髓内钉置入深度要参考螺旋刀片可能在股骨颈中的位置,调整髓内主钉位置,如深度、前倾角。安装定位器,导引针置入股骨颈中轴线近股骨距侧,股骨头关节面下5 mm,轻轻打入螺旋刀片。透视位置满意后,锁定螺旋刀片,根据骨折情况远端锁静态或者动态钉。透视满意后,常规冲洗缝合。

1.2.2 PFLP内固定：患者麻醉后,仰卧于手术牵引床上,复位同PFNA组。复位较满意后,取起自大粗隆至远侧切口,逐层切开至股外侧肌部,暴露股骨近端及骨折端。在股骨近端外侧合适位置放置锁定钢板,透视下在股骨近端锁定孔打入克氏针,见克氏针及骨折位置合适,空心钻在导引针引导下钻孔,沿股骨颈方向拧入合适长度锁定螺钉,螺钉尖端距股骨头软骨面5～10 mm,然后利用锁定螺钉将骨与钢板锁定。透视骨折及内固定满意后,冲洗切口,逐层关闭。1.2.3 术后处理：术后患者给予吸氧、心电监护,应用抗生素2～3天预防感染,低分子肝素预防深静脉血栓和肺栓塞,骨质疏松者给予抗骨质疏松治疗。患肢保持外展中立位,防髋内翻。早期进行患肢功能锻炼,术后第1天可进行踝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习,术后第2天可屈伸髋、膝关节。根据患者骨折复查及身体情况,术后1～2周后可扶双拐下地,部分负重（不超过体质量25%）或不负重。

1.3 观察指标 （1）手术情况：手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间。（2）术后恢复情况：骨折愈合时间、扶拐负重时间及术后12个月髋关节功能Harris评分。术后骨折愈合时间：局部无疼痛及叩痛为骨折愈合的临床指标,X线片上骨折断端的骨痂达到或跨越骨折端1/2为骨折愈合的影像学指标,同时满足临床和影像学指标的时间记为骨折愈合时间。Harris评分[5]：包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个维度,其中疼痛44分,功能47分,关节活动度5分,畸形4分,得分越高表示患肢功能恢复越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理与分析。正态分布的计量资料以±s表示,组间差异性比较采用t检验；计数资料以频数表示,组间差异性比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 PFNA组手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间均少于PFLP组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组手术后恢复情况 两组骨折愈合时间比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。扶拐负重时间PFNA组早于PFLP组,术后12个月Harris评分PFNA组高于PFLP组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术后恢复情况比较

3 讨 论

股骨近端骨折多发生于高龄患者,约占髋部骨折1/3,女性多于男性,骨质疏松和外伤是主要原因。保守治疗需要长期卧床,老年患者因基础疾病较多,难以耐受,且易发生坠积性肺炎、褥疮及深静脉血栓和肺栓塞等并发症,是导致患者死亡的常见原因。因此,在患者能耐受手术的前提下,早期复位行坚强内固定可缩短卧床时间,减少并发症发生[6],目前股骨近端骨折高龄患者首选手术内固定治疗。

内固定治疗有髓外固定和髓内固定。髓外固定系统属于偏心固定系统,常用的股骨近端解剖锁定钢板中螺纹为精密设计,可以锁定钢板螺孔,力学相对稳定。穿过股骨颈的3枚螺钉呈三角形结构固定,具有较强的稳定性和抗旋能力,降低了螺纹切出股骨头的概率,适用于股骨近端的复杂骨折和高龄骨质疏松患者。但是此种锁定钢板如果患者负重较早,髓外固定的钢板力臂较短,承受力量较大,常引起一定的剥离骨折部位,容易破坏血供,不利于骨质生长,使骨折愈合较慢,因此早期负重后容易发生断钉断板现象及髋内翻畸形。

髓内固定系统如PFNA,常在股骨髓腔内置入主钉,髋部负重的应力直接传递至股骨干,有效降低骨距载荷,稳定性较高。PFNA所采用的螺旋刀片抗旋转非常有效,通过主钉的外部锁定达到抗旋转以及稳定支撑的作用。PFNA螺旋刀片不丢失松质骨,通过打压使周围松质骨密度增高,增加了螺旋刀片抗拔出力。术中PFNA只需打入1枚螺旋刀片,切口较小,常闭合操作,步骤简单。不需要剥离骨折端,保护骨折端血供,减少软组织破坏,有效减少出血量及手术创伤,从而缩短患者卧床时间,可早期下床活动,减少高龄患者并发症的发生。PFNA作为髓内固定装置,承力点为股骨干中轴,无需重建内侧皮质的连续性,缩短了力臂,在相同负重下,PFNA的抗拉、抗压及控制旋转能力更好,更符合生物力学特点[7]。

本研究结果显示,PFNA组手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间均少于PFLP组,差异均有统计学意义（P＜0.05）,扶拐负重时间早于PFLP组,术后12个月Harris评分高于PFLP组,差异均有统计学意义（P＜0.05）,但两组骨折愈合时间比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。表明PFNA和PFLP治疗高龄股骨近段骨折均有效,但PFNA治疗手术时间更短,创伤更少,能明显缩短住院及扶拐负重时间。