全髋关节置换术老年患者术后谵妄的原因和护理

樊书美, 刘玉琴

(江苏省泰兴市人民医院 骨科, 江苏 泰兴, 225400)

术后谵妄是指手术麻醉后发生的可逆性急性意识障碍，是一组急性器质性脑综合征引起的精神症状。患者定向力、思维、理解力、睡眠及记忆力发生障碍，临床表现为失去自知力、意识混乱、言语混乱、答非所问、语无伦次、不能集中注意力、容易激怒、对时间和人事认知障碍，伴有不同程度幻觉、错觉或被害妄想。患者精力充沛，异常兴奋，整天不睡觉，十分健谈，不自主乱摸，拔除各种管道，睡眠周期紊乱，白天嗜睡，晚上躁狂兴奋，少数表现为反应迟钝整天昏昏欲睡。术后谵妄会增大患者坠床、走失、压疮及肺部感染等风险，增加护理人员的工作量，给患者及家属带来经济、精神负担，影响患者的躯体康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2015年1月—2017年12月收治60例全髋关节置换术老年术后谵妄患者，男32例，女28例；年龄65～91岁，平均年龄(71.1±2.2)岁；麻醉方式均是硬膜外麻醉；谵妄一般发生在术后10～72 h, 最早发生在术后7 h, 患者3～7 d后逐渐恢复正常，恢复正常后对之前发生的事情及所说过的话不能回忆；术前糖尿病史8例，高血压10例，脑梗病史2例。

1.2 方法

60例患者术前神志清楚，理解力、定向力、思维分析力、语言表达力均正常，无老年痴呆，无精神病史，头颅CT检查无异常。患者一般术后10～72 h出现谵妄，持续1周左右。术前充分评估病情，及时治疗基础疾病以增强体质，做好心理护理，对于有睡眠障碍的患者，先去除导致失眠的因素，再结合物理、药物疗法，以保证患者有充足的睡眠。术后密切观察病情，及时发现谵妄，及时给予对症治疗。做好患者的生活护理、心理护理、预防低氧血症及感染等并发症措施，多法联合以降低谵妄发生率，促进患者康复。

2 结 果

通过总结分析得出全髋关节置换术老年患者术后发生谵妄的原因，剧烈疼痛、睡眠剥夺、心理、活动受限等因素致谵妄共30例占50.0%; 应激反应、药物、基础疾病等因素致谵妄共21例占35.0%; 感染、营养不良、低氧血症等因素致谵妄共9例占15.0%。通过对患者的密切观察病情、给予生活护理、心理护理及并发症的预防和谵妄对症治疗护理等措施, 3～7 d后患者的谵妄症状逐渐缓解，无1例发生并发症，患者均康复出院。

3 护 理

3.1 谵妄原因分析

3.1.1 基础疾病原因: 老年患者大部分有慢性内科疾病，如高血压、糖尿病、脑卒中等，是谵妄发生的高危因素之一。

3.1.2 骨折及手术应急状态: 骨折及手术不仅使患者失血、体液丢失，导致内环境失衡，使躯体处于应激状态，还能释放炎性因子等，使老年患者神经系统遭到破坏及功能出现障碍，老年患者自我调节功能下降，从而导致谵妄。

3.1.3 低氧血症: 术中由于应用麻醉药和肌松药，术后患者出现呼吸功能下降导致低氧血症，老年患者对缺氧较敏感，低氧血症引起中枢神经元细胞缺氧水肿，从而导致谵妄发生。

3.1.4 活动受限: 全髋关节置换术术后患者由于患肢固定于外展中立位，加上心电监测、吸氧、导尿等各种管道限制了患者的活动，可促进谵妄发生。

3.1.5 感染: 术后老年患者由于长期卧床易致肺部或尿路感染，肺部感染引起有效通气量的减少造成脑缺氧; 尿路感染易致患者尿频、尿痛、尿急，导致患者晚上不能入睡; 感染导致患者高热，高热时机体耗氧量增加，易出现缺氧。所以感染是诱发谵妄的危险因素之一。

3.1.6 药物因素: 易引起谵妄的药物较多，如抗胆碱能药物阿托品、东莨菪碱，阿片类如吗啡、哌替啶、芬太尼，麻醉药如氯胺酮，抗生素如甲硝唑。

3.1.7 疼痛: 疼痛不仅引起患者焦虑，还影响患者的睡眠质量和时间，又能轻易破坏处于濒临谵妄状态患者的平衡。

3.1.8 营养不良因素: 患者营养不良加上手术创伤的应激反应，躯体抵抗力下降，易发生感染。同时营养不良引起大脑功能被削弱，影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化，都成为促发谵妄的因素。

3.1.9 睡眠剥夺: 由于环境的改变，病房各种噪音，术后疼痛，各种治疗护理操作的打扰，患者角色的改变等原因，均会影响患者的睡眠质量和持续时间，故睡眠剥夺极易诱发谵妄。

3.1.10 心理因素: 老年人心理脆弱、多愁善感、承受压力的能力下降，无子女伺候，长期卧床不能自理，配偶早逝，医疗费用昂贵等，均容易刺激患者发生谵妄。

3.2 术前评估

术前评估患者疾病史、家族史、个人史及服药情况，患者有无脑动脉硬化、脑血管病史，是否有长期大剂量饮酒史及服用较大剂量镇静剂。

3.3 术前护理

3.3.1 疾病护理: 术前检查如血常规、肝肾功能、血凝、胸部X线检查、心电图、心肺功能等; 有内科疾病的老年患者应先控制内科疾病，并将各项检验数值控制在可手术范围内，如空腹血糖控制于8 mmol/L以下，进餐后2 h血糖控制在11.2 mmol/L以下。高血压患者将血压控制在收缩压120～150 mmHg, 舒张压70～90 mmHg。术前要进行手术区皮肤的消毒，手术区如有疖痈或皮肤病要及时汇报医生并给予处理，以防术后发生感染。

3.3.2 心理护理: 由于环境突然改变，加上疾病发生突然及担心疾病的预后等原因，患者往往表现为焦虑、恐惧等心理障碍。患者入院后，护士应热情接待并做好自我介绍，以建立良好的护患关系。根据患者的性格、职业和受教育的程度，因人而异介绍病房环境和同病房病友姓名，讲解疾病相关知识，介绍手术成功康复出院的病例，以消除其焦虑恐惧心理。对于子女因各种原因不能伺候的患者，应做好子女的思想工作，鼓励其多陪老人。

3.3.3 睡眠护理: 术前应保证充足的睡眠，患者失眠2～5 d后就会出现头昏、头痛、多疑、燥热、焦虑甚至错觉、幻觉等谵妄精神症状。首先要查找失眠的原因，根据原因给予对症处理。如是环境因素，要保证病房温湿度适宜，安静舒适，晚上避免强光刺激，应用光线柔和的地灯，护士巡视病房时要做到四轻，各项护理操作尽量避免晚上进行, 21: 00后避免陪客探视，减少各种仪器设备的噪音，深夜护士站的电话铃声应调小。如因剧烈疼痛而影响睡眠的患者，应根据医嘱给予止痛药缓解疼痛以促进睡眠，其次也可用音乐疗法促进患者入睡，如上述措施无效可根据医嘱对患者夜晚使用地西泮睡前口服或静脉治疗，在改善患者睡眠质量方面有较好的疗效，也可尝试中医针灸疗法帮助患者夜间入睡。

3.4 术后护理

3.4.1 病情观察: 术后密切观察患者意识、生命体征、创面渗血情况和尿量变化，以防患者失血过多引起脑细胞供血不足从而出现谵妄。加强患者原有基础疾病和并发症的观察，特别是心脑血管疾病并发症的观察。老年患者术后患肢处于外展中立固定位，加上长期卧床，易出现深静脉血栓，特别是肺栓和脑栓，危及患者生命，患者一旦出现呼吸困难、心前区不适或意识障碍，应立即汇报医生，做好相应的抢救和检查的准备。术后维持水电解质酸碱平衡，以防电解质紊乱引起谵妄。

3.4.2 生活护理: 饮食护理，术后老年患者因谵妄出现少食、拒食、贪食等现象，护士应向家属宣教饮食护理的重要性，以取得家属的支持和理解。保持口腔清洁，对于少食、拒食的患者，护士可将床头抬高30°, 每次以半勺为宜缓慢喂食，待患者咽下后再喂，同时检查口腔有无滞食，以免发生呛咳、误吸，必要时可给予鼻饲或静脉输注营养液。对于贪食者，每次定量供应。大小便失禁的护理，养成定时排便的习惯，男患者可用接尿器，必要时给予导尿。保持床单元清洁干燥。注意防止大小便污染创面。

3.4.3 心理护理: 护士应多与患者沟通，了解患者的心理需求，尽量满足患者的需求。患者出现谵妄症状时，护士及家属不可嘲笑、恐吓甚至打骂患者，以免加重患者的焦虑、恐惧心理，护士应握住患者的手，轻拍其肩部或轻柔按摩患者背部，与之交流时应轻声细语; 对于听力下降的老年患者，可以用手语或写字方式与其交流; 进行任何治疗和护理操作时，应向患者讲明操作目的及注意事项，同时注意保护患者的隐私，以消除患者紧张心理。

3.4.4 术后预防低氧血症: 患者术后常规鼻导管吸氧1～3 d, 必要时鼻导管吸氧改为面罩吸氧，同时要保持呼吸道通畅。协助患者翻身拍背，痰液黏稠者给予雾化吸入稀释痰液，促进痰液排出，教会患者进行有效咳嗽和深呼吸运动。对于无力排痰的患者，给予吸痰以保持呼吸道通畅; 如患者因血红蛋白低引起低氧血症，应及时补充铁剂或输红细胞悬液，以升高血红蛋白，增加血氧量，使血氧饱和度保持在95.0%以上。

3.4.5 疼痛护理: 护士应了解患者的疼痛部位、性质及程度。应用疼痛评分表对疼痛程度进行评分，根据疼痛评分选择适当的镇痛方法。如疼痛评分小于等于2分，应多跟患者沟通或听柔和轻音乐分散患者的注意力，可缓解疼痛; 疼痛评分大于等于3分可用自控式止痛泵或根据医嘱使用止痛药物辅助治疗以减轻疼痛，药物止痛药禁用哌替啶，可用塞来昔布、地佐辛等，避免疼痛引起谵妄。

3.4.6 谵妄护理: ⑴ 病情观察: 密切观察谵妄的先兆症状，以及早发现并积极采取措施，应用意识模糊评估量表(CAM)及时对患者进行评估。CAM的评估标准: ① 急性起病或精神状态的波动性改变; ② 不能集中注意力; ③ 思维混乱; ④ 意识状态的改变。满足①和②加上③或④的任意一条就可确诊。⑵安全护理: 对于兴奋躁动的患者，应专人护理; 向家属讲解安全护理的重要性，以取得家属的理解，加用床栏保护患者，以防止坠床; 晚上应有人陪护，防止患者走失; 各种管道应安置妥当，防止患者拔出; 患者双手应定期修剪指甲或带无指手套，以防抓伤自己或抓伤他人，床头柜上禁止放水果刀等锐器，以免患者伤人; 兴奋躁动的全髋关节置换术患者易发生髋关节脱位，护士应密切观察有无脱位现象。尽量避免使用压束带，防止增加患者的恐惧和挫伤感，加重谵妄。⑶ 药物治疗: 对于兴奋躁动的患者，给予氟哌啶醇或右美托咪定或咪达唑仑小剂量微泵静脉注入，也可给予奥氮平口服等治疗，以促使患者镇静，禁止使用易引起谵妄的药物如阿托品、东莨菪碱、吩噻嗪类和苯二氮卓类等药物。密切观察谵妄药物的疗效和副作用，如奥氮平药物的主要副作用有嗜睡、口干、头昏晕厥及体质量增加等。

3.4.7 感染的预防: 术后密切观察体温变化，各项操作严格执行无菌原则，保持口腔及会阴部清洁，预防呼吸道和泌尿道的感染。

3.4.8 营养支持疗法: 根据患者的病情及检验结果补充水、电解质和维生素。对于蛋白低的患者，根据医嘱静脉滴注白蛋白、血浆，以增加蛋白量。指导患者多食清淡、高热量、高蛋白、富含维生素纤维素及含钙丰富的食物，少量多餐。避免产气食物如甜食，避免空腹喝冷牛奶，以免引起腹胀影响食物消化吸收。

4 讨 论

术后谵妄是全髋关节置换术老年患者常见的意识障碍，一般发生在术后早期，其临床特点表现为意识障碍、记忆力丧失、注意力不能集中、认知功能障碍。引起谵妄的原因较多，术前充分全面评估老年患者的身心状况，合并有各系统疾患的患者应积极治疗，保证充足的睡眠，提高身体素质，从而降低手术麻醉风险。术后密切观察生命体征、创面渗血及引流液的量和色，以防失血过多影响脑部血供，术后做好生活护理、心理护理、保持血氧饱和度在95.0%以上、及时减轻患者的疼痛、加强营养、预防呼吸道及泌尿道感染、维持水电解质平衡。创造安静舒适的休息环境，保证患者有充足的睡眠。对发生谵妄的患者积极对症治疗，可减轻谵妄的症状和缩短发病时间，使患者早日康复出院，减少患者及家属经济及精神负担，也避免医疗纠纷。术后谵妄在临床不易被重视，今后的护理生涯中要多学习这方面的知识，并及时应用到临床中，以便探讨出更好的护理措施。