毒邪实质刍议*

张辛欣，焦华琛，李运伦

1.山东中医药大学(济南250000)；2.山东中医药大学附属医院(济南250014)

近年来，有关毒邪的文献大量涌现，但有关毒邪的概念模糊不清，笔者结合近年来关于毒邪文献的记载，对毒邪的实质及分类作简要的论述如下：

1 “毒”的内涵和外延

毒的内涵从时间划分，主要分为两个阶段。汉代以前，医家对毒的认识局限在狭义之“毒”，即认为毒是指对人有害的草或其他物质、药物之偏性。如《说文解字》中载：“毒，厚也，害人之草，往往而生。”《素问·五常政大论》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”此处毒指代药物的偏性，即峻烈之性，并对其程度进行划分，避免损伤人体正气。

汉代以后，毒的认识不断深入，对毒邪的认识主要集中在以下两方面：一方面指代程度较重的病证，《金匮要略》将“毒”分为阴毒和阳毒，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之川。”此处提到的阴阳毒指代的是感受疫毒，内蕴咽喉，入侵血分的一种病证。《济生方》中用脏毒指代便血，“血清而鲜者，肠风也；浊而色暗者，脏毒也”。还有一些病证名称从古代沿用至今，如梅毒、丹毒、疮毒、痈毒、斑毒等。另一方面指致病因素超过了正常范围，《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴结不解之谓”，《古书医言》曰：“邪盛谓之毒”，提示邪气蕴结日久可化为毒，毒邪除外来侵袭外亦可由内而生。晋代王叔和《伤寒例》有言：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”，此处寒毒乃寒邪伏于体内，蕴积日久所化为毒。

近现代医家多从疾病的性质、演变、转归等方面对毒邪进行定义。刘更生[1]主张毒邪专指病因之毒，并将毒邪分为外毒、内毒，同时又将外毒分为邪化之毒、毒气、虫兽毒、药毒和食毒。王永炎院士[2]认为邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，并提出“毒损脑络”学说。李运伦[3]亦持相类观点，认为毒邪由外侵和内生而来，将“毒”引申为四个含义：一泛指药物或药物的毒性、偏性和峻烈之性，二指病证，三指治法，四指发病之因。张蕾[4]明确提出毒邪是一类致病猛烈，能引起机体功能严重失调，而产生剧烈反应和特殊症状的致病因素，对毒邪的概念有了更清晰的界定。赵昌林[5]主张毒邪作为一种独立的致病因素，从六淫、疫气、饮食中分离出来，并将毒邪分为生物性毒邪、物理化学性毒邪和内源性毒邪3类，使毒邪的概念更加明确、细致化。赵智强[6]从发病学和证候两个方面总结毒邪的致病特点，从发病学角度来说，毒邪具有暴戾性、顽固性、多发性、内损性、依附性的致病特点，从证候学方面，毒邪具有凶险、怪异、繁杂、难治的特点，通过对毒邪特点的界定，对以后毒邪的判断和治疗有着一定的指导意义，当然临床对毒邪的判断还应当审证求因、辨证论治并结合自身经验来判断。

2 毒邪的分类及病理特征

2.1 浊 毒

2.1.1 浊毒的概念：浊毒的概念由浊邪与毒邪的概念发展而来。浊者，不清也，与清相对而言，主要指代两方面的内容，一是指稠厚的水谷精微物质，二是指机体消化、代谢的产物，《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，将清浊与阴阳联系在一起，体现了清浊在人体升降出入中的作用，又如《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，浊在中医学的早期主要是指“浊气”、“浊阴”。张仲景于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中首次提出“浊邪”一词，仲景所说的浊邪即湿邪，这也是历代医家较为推崇的观点。

2.1.2 浊毒的病理特性：浊邪的产生有两方面的原因，一是外感湿邪，由表入里，阻于中焦，湿邪困脾，浊邪内生，二是肝气不舒，脾失健运，或素体脾虚，湿邪内生，日久成浊，产生的浊邪则壅滞气血损害机体。这决定了浊邪具有重浊、黏腻，易结滞脉络，阻滞气机，致病缠绵难愈；毒性暴戾、顽固、多发、内损，致病凶险；二者性质类同，极易相互兼夹为病，合为一体，故以“浊毒”并称，浊毒之病理特性兼“浊”、“毒”两者之长，具有阻滞气机、致病范围广泛、侵及部位多，常痰瘀相夹、致病缠绵难愈等特性[7]。浊毒病情缠绵难愈，治疗更当以灵活之法，给浊毒以出路即通腑泄浊、渗湿利浊、达表透浊等解毒方法，其次截断浊毒的生成即健脾除湿、芳香辟浊、祛痰涤浊、清热化浊、活血化浊、攻毒散浊等方法[8]，根据临床辨证论治的结果，灵活选用。

2.1.3 浊毒的临床表现特点：浊毒致病多病情较重，病程较长，多有兼夹，致病范围可侵袭上、中、下三焦，以中焦为多见，其中又以脾胃最为多见，李佃贵首次提出“浊毒学说”，并创立化浊解毒法[8]，在临床实践中总结了一套辨证和施治“浊毒”的理论、方法，诊断浊邪主要通过三个方面：①舌苔：由于中焦浊邪熏蒸导致舌质或黄或白，或黄白相间，舌质腻，或薄或厚。② 脉象:脉有滑象，或弦滑或细滑或弦细滑，舌苔、脉象为浊邪内伏必具之征；③排泄物及分泌物：汗液垢浊有味，小便或浅黄或深黄或浓茶样，大便粘腻，臭秽不爽，此亦为浊邪内伏之象；诊断毒邪相对简单，从两方面入手即可：①舌质:毒邪深伏血络则舌质或红或红绛或紫；②脉象:脉有数象。

随着中医理论体系的不断发展，许多医家根据自身临床经验，认识到多种慢性难治性疾病与浊毒有一定的关系。王永炎院士[9]提出“浊毒损伤脑络”的病机理论，并且认为年迈之人，脏腑渐虚，髓海渐衰，水津不布，痰瘀内生互节，蕴积为浊毒，络脉阻滞，脑络痹阻，发为脑病，其中血管性痴呆的发病与中风有密切的关系，中风病后瘀血痰浊互结，日久不去，化生浊毒，阻滞脑络，败坏脑髓形体，神机失用，发为痴呆。常富业等[10]认为浊毒的形成与玄府开合通利受损有关，在中风急性期，除瘀血这一病机外，还由于血肿导致中风病急性期的发作，无论血肿部位在脉内还是脉外，均可导致脉道处于高度胀满状态，使卫、营之气津内外交流失常，津停为水，形成水淫，众邪蕴积，酿生浊毒，并提出了基本治疗大法，即开通玄府，加速水浊的代谢和浊毒的排除，最终使疾病向愈。黄世敬[11]指出浊毒与血脂形成的关系，有效的防止浊毒的形成是预防血脂异常的重要环节，体现了“治未病”的思想。

2.2 瘀 毒

2.2.1 瘀毒的概念：“瘀”于《说文解字》中谓“积血也”，积指血液凝积，“瘀”既是指某些疾病的病理产物，也指引起某些疾病的致病因素，先秦时期即有对瘀的介绍，我国迄今为止发现的最古老的医书《五十二病方》即有采用活血化瘀治疗疾病的记载，《内经》中无“瘀血”之词，东汉时期张仲景在《内经》基础上，确立了“瘀血”病名，并在《伤寒论》中阐述了“蓄血证”的证治。

东晋时期张湛所撰《养生要集》(原书已佚，部分内容见于日本学者丹波康赖所撰《医心方》)云：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至。”首次提出瘀毒，并认为瘀毒具有缓急骤发的致病特点，此处瘀毒指病因。“瘀毒”一词在古代外科文献中较多提及，金·张从正《儒门事亲·凡在下者皆可下式十六》云：“曾有邻人，杖疮发作肿痛，及上下，语言错乱，时时呕吐，数日不食……大泻数行，秽不可近，脓血、涎沫、瘀毒约一、二斗……不数日，痊。”此为外伤后瘀血阻滞出现皮肤肿痛，进而瘀血化毒出现呕吐、进食困难、语言错乱等急危重症的表现，因此治疗以泻法逐瘀排毒为主，此处瘀毒也作为病因之说。“瘀毒”亦可见于对疾病病机的记载，明代《痘疹心法》云“浮萍者，视之有点，按之无形，参差不齐，痘色紫黯，状如浮萍也，此乃血瘀毒炽，非急攻不可，速用凉血攻毒饮攻之，能使毒松色转红活，庶可望生。”指出疾病病机为“血瘀毒炽”，治疗当以凉血解毒为法。《张氏医通·婴儿门下》认为小儿湿疹“遍身如啮而色紫者”是瘀毒壅滞所致，乃“最危之兆”，以内科凉血解毒为法。“瘀毒”致病，病势急骤，病情凶险，鲍相璈 《验方新编》云：“毒瘀肝经，损坏内溃，吐血数发，势极多危。毒瘀心包络，更加凶险，不待时日”对瘀毒的致病特点进行概括，对于心脏的影响较为严重。

2.2.2 瘀毒的病理特性：毒邪具有依附性，故常常依附于瘀血等有形病理产物，“瘀”、“毒”既是致病因素，也同时作为一种病理产物，均有致病广泛、缠绵难愈的特点，之间关系复杂，常可互为因果。瘀、毒从化影响着疾病的病情转变的方向及预后，瘀为成毒的基础和条件，瘀血内停，阻滞气机，郁而化热化火，酿生内毒，同时热毒内灼，耗血炼液，亦加重其瘀[12]。毒邪亦可致瘀，毒邪具有损络性，可损伤脉络，血溢脉外，日久可成瘀血；毒邪致病急骤，易损伤气机，影响气血津液运行输布，阻于脉络，形成瘀血。瘀、毒从化互结决定了瘀毒致病具有具有起病急骤、传变迅速、病势酷烈、凶险多变、缠绵难愈等特点[13]。

2.2.3 瘀毒的临床表现特点：瘀毒致病是一个量变到质变的过程，瘀毒内蕴，蕴结日久或外因引动，蕴毒骤发，蚀肌伤肉，毒瘀搏结，痹阻脉络，瘀、毒互为因果，相互转变，交结凝滞，相互促进，形成恶性循环，最终败血凝滞，变证丛生。陈可冀院士[14]认为瘀血是冠心病的病理基础，瘀毒致变是急性心血管事件发生的主要病因和关键，主张根据临床辨证，给予活血解毒干预，以达到“既病防变”的目的。史大卓等[15]一改传统中医学对心脑血管血栓性疾病-血瘀致病的认识，认为“瘀”“毒”从化，瘀血阻滞脉络，血行瘀滞，或不循常道而溢出脉外，瘀久不消，导致组织器官变性坏死，蕴化成毒。在此基础上，还总结提出心血管血栓性疾病由“瘀毒”致病的临床表征：骤发性剧痛、发热、皮肤发斑、溃疡或坏疽、出血、便秘、腹胀满、烦躁或狂躁，同时舌苔也是一派瘀毒之象[16]。尚德俊教授[17]通过对周围血管疾病的观察，发现其都有血瘀共性——发生血液循环障碍和微循环障碍，并率先提出“血瘀证”理论，陈伯楠教授[18]在总结、继承的基础上，进一步提出血瘀日久，蕴生瘀毒的论点，并对周围血管疾病血瘀轻症和血瘀重症的病机变化进行阐释，为活血化瘀法在周围血管疾病中的应用提供了理论依据。在对中风病的研究中，王永炎院士[19]针对目前对中风病治疗上存在的问题，认为提高疗效的突破口在于应当重视病因病理学说的发展，将“毒邪”和“络病”作为深入研究的切入点，这是在继承前人理论基础上的又一个创新点。李彭涛、王永炎等[20]在分析中风发病机制的基础上，率先提出“毒损脑络”的病机假说，毒邪主要有风、火、痰、瘀4类，瘀毒作为其中毒邪的一种，在缺血性脑血管病的急性期发挥重要的作用，特别是在缺血发生后出现的炎症反应阶段，脑络瘀阻，神机失用，从而衍生痰、风、火毒，加剧病情的发展，采用化瘀解毒法并重用活血化瘀重剂，佐以泻热息风化痰解毒达到较好的效果[21]。关于子宫内膜异位症的病机，连方主任[22]提出“血瘀蕴毒”伤络是引起子宫内膜异位症气血阴阳失调的根本，“离经之内膜”既是形成“邪毒”的主要因素，从瘀毒论治此病，可以解决手术或药物难以解决的异位内膜的残留。慢性萎缩性胃炎作为癌前病变，曹志群教授[23]认为“瘀毒”在其发病机制中起着重要的作用，“瘀毒”为患，脾虚无力排毒，毒邪愈深，正气日损，最终导致胃癌。在慢性萎缩性胃炎的发病过程中，脾虚湿根本，瘀毒是致病关键，应当运用健脾化瘀解毒法加以治疗，能取得较好的临床疗效[24]。张文江[25]认为慢性阻塞性肺疾病的病因病机应当“毒”邪致病或“瘀”“毒”从化联合致病角度来认识该病，从而确立相关的临床治疗方案。随着现代医学的发展，越来越多的医家开始认识到“瘀毒”在一部分疾病病因病机中的意义所在，我们应当抓住疾病的共性环节，认识到“瘀毒”的致病作用，对症治疗，从而为医学中难以攻克的疾病开辟新的途径。

2.3 热 毒

2.3.1 热毒的概念：“热”有狭义和广义之分，狭义之热是指有火热之性者。凡阳热偏盛者，或发热或不发热，也应属热，这是广义之“热”。热邪致病不仅伤阴且易耗气，正如《内经》所言：“壮火食气”。清代俞根初于《重订通俗伤寒论》 提出：“火盛者必有毒”，毒邪最易与热相兼为病，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热之邪蕴蓄不解成为热毒。古代文献对“热毒”多从外来之毒立论，《诸病源候论·毒疮候》记载:“此由风气相搏，变成热毒”，陈平伯《外感温热病篇》曰：“风湿热毒，深入阳明营分，最为危候”，上述热毒均指病因，皆为外来之邪毒。

2.3.2 热毒的病理特性：“热毒”即为有火热之性的毒邪，具有火热之邪与毒邪的双重特征，其性火热秽浊、善变无常，致病急骤重笃，凶猛善变，病变复杂，胶着难愈，易与气、血、痰、虚等相兼为病，变证从生。

2.3.3 热毒的临床表现特点：热毒致病，多影响心、肝，丁教授[26]认为心系疾病病机多属于热毒内蕴，指出热毒致病的临床表现特点多以胸闷、胸痛、头晕、口干口苦、舌红苔黄厚、脉滑数、沉迟无力为主症，热毒致病凶猛善变，变证丛生，又可猝发真心痛、心悸等危急重症，治疗上在以清热解毒作为治疗大法的同时，应当兼顾是否有其他兼证，从而选用不同的治法。丁教授[27]认为心肌病的重要病机是热毒伤络，其根本是本虚标实，并将其辨证分为气阴两虚热毒证和痰湿血瘀热毒证两种，确立其治则大法分别为益气养阴，清热解毒和化湿活血，清热解毒。魏江磊教授[28]就中风病所存在的治疗效果不佳的现状，认为中风具有鲜明的“热毒”色彩，并提出了“中风热毒论”的假说，从时间维和空间维的角度肯定了中风的发生、发展与毒的关系，治疗上应当以清热解毒法作为熄风之要键。刘爱华等[29]将中风之热毒的发生发展概括为“热-毒-中风”模式，指出情志不遂常常是中风发作的主因，多影响心、肝，此二脏多容易化火，火入气分，导致气机逆乱，上冲清窍；火入血分，血热妄行，损伤脉络，其发病急骤，以及其酷烈性、峻猛性，常邪莫能似之，故以“毒”论之，热极令气离位，火盛命血异形，故毒即“离经叛道”之气血， 热乃内生毒邪之本由。植华[30]将中风热毒的演变分为三态，分别是隐匿态、显现态、极变态，治疗应当由此入手，清心疏肝以预防未生之毒；顺气活血，清热解毒以清除已生之毒；调气通腑以排除蓄积之毒；化痰逐瘀，熄风通络以清除其兼夹之邪。王玉山[31]指出消渴病的发病机理与热邪蕴结于里，损耗津液以致血行不畅有关。陆付耳等[32]认为“毒”在消渴病的主证、并发症以及发生发展中均起着重要的作用， 核心机制在于“热毒” 且肯定了从毒论治消渴病的临床意义。

毒邪致病论得到越来越多医学领域的研究与发展，解毒法也应用到了许多领域，并且取得明显成效，为许多疑难杂症探明了方向，毒邪理论还有很大的发展空间，需要后世医家继续深入挖掘和完善，而且临床应用中，应当在辨证论治的基础上，注意解毒药物的药性，合理应用解毒药物。