张文风应用补阳还五汤治疗糖尿病

曹 方，钱婷婷，杨福双，程思宇，姜立娟，张文风*

（1.长春中医药大学中医学院，长春 130117；2.长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

张文风，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，省重点学科 —— 方剂学学科学术带头人、中华中医药学会方剂学分会常委，从事教学、临床与新药开发工作多年，临床经验丰富，尤其在糖尿病的治疗方面具有独到见解。笔者在随诊之时，获益良多，现整理张文风教授以补阳还五汤治疗糖尿病之经验，以供同道交流学习。

糖尿病是一种由于胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷而引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。日久引起肾、神经、心脏、血管、眼底等组织器官进行性病变[1]。如今，糖尿病的发病率逐年增高，参照2017年中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南》：2010年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查显示，中国18岁及以上人群糖尿病患病率为9.7%，2013年我国18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[2]。糖尿病属于中医学“消渴”范畴，《黄帝内经·奇病论》中言：“夫五味入口……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥者，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，首次提出“消渴”的病名，古代医家又将其称为“消瘅”“脾瘅”“三消”“消中”。中医认为，消渴是由于多种原因导致阴虚燥热，以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要症状的临床病症[3]。

1 病因病机

张文风教授认为，消渴病的病因病机较为复杂，本病的病机关键为阴虚燥热。中焦气虚失运是消渴病基本病因，血瘀的症状贯穿于消渴病的各个阶段，气虚为本，血瘀为标。

1.1 中焦气虚

1.1.1 禀赋不足 《灵枢·五变》篇云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，说明糖尿病的发生是由脏腑虚弱而来[4]，《难经》中言：“命门者，为诸神精之所舍，原气之所系也”。精为人身之本，神为身之主，肾精充足，气化为元气、元阴、元阳，推动及濡养全身[5]。元气藏之于肾中，通过三焦，传于周身。肾阴、肾阳为人体真阴真阳，充养中焦脾胃。若先天禀赋不足，肾精亏损，精不足血无以化，阴血亏少，则无法养后天，后天化源不足，则中焦气虚。中焦气虚加之先天不足，精微津血无法充养，日久则生燥热；阴血虚，络脉失养，则手足四肢麻、凉、痛。

1.1.2 饮食不节 平素嗜食肥甘厚味油腻之品。肥甘厚味无法经脾之运化为精微以充周身，膏脂本为滋养之品，若聚而不化则为湿、为痰。中焦脾土喜燥而恶湿，湿热蕴结则损伤中焦，致中焦气虚。气虚推动无力，虚而致瘀，瘀血阻络，络脉不荣，故见四肢麻、凉、痛感；湿热内阻，热而伤津，气虚湿邪不化，津液无法上承于口，故见口干渴、甚则口苦。

1.1.3 情志失调 清黄元御所著的《四圣心源》中提到：“风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，己木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。……风火合邪，津液耗伤，是以燥渴也”[6]。肝为刚脏，易怒、易亢，体阴而用阳，主疏泄，若情志失调，若长久情绪压抑，肝气不疏，肝木横犯脾土，使脾失健运，后天失养。人体肝升肺降以助全身气机运行，肝疏泄失常，无法左升，影响气机升降出入，肝气郁结，则络脉不通，郁久化火，灼伤阴液，故使阴亏而燥热内生，则出现口干，甚则口苦；若情志失调，郁火伤及肝阴，肝阴无法制阳，肝失疏泄，肝木太过横犯脾胃，则损及中焦，致中焦气虚。清阳不能带精微上升于肺，肺阴不足则生燥火；肺失肃降，通调水道失常，则小便频多。脾为胃行其津液，脾虚则胃阴损伤，故出现口干、渴多饮，多食甚则形体消瘦。

1.1.4 过劳耗气 《黄帝内经·举痛论》中提到“百病皆生于气，……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。过劳则耗伤中焦之气，中焦气虚则运化无力，后天无法滋养先天，先天失养，肾虚气化失司，无法制约膀胱，故小便频多；肾虚固摄无权，膏脂精微随尿液排出体外，则尿中有甜味。若久病，脾肾衰惫，则水液运化，温煦、气化失常，则水饮内停，形成水肿；肝肾亏虚，无法滋养耳目，可出现双目干涩，视物模糊，甚则出现雀目、耳聋等症。

1.2 瘀血阻络 消渴病与瘀血的关系可追溯到《黄帝内经》，在《灵枢·五变篇》中曰：“血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”[7]。清代唐容川《血证论·瘀血》云：“瘀血在里则口渴。……内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”[8]。若食伤脾胃，脾胃气虚，运化失常，气血生化乏源，气阴两虚，推动运行无力，因虚而致瘀；中气虚，清阳无法滋养肺脏，故肺胃阴虚，燥热煎熬血液，则血液黏稠滞涩，血瘀内阻；或过食肥甘辛辣之品，热结胃肠，燥热伤阴，肺胃失养，虚热内生，虚热灼伤血液则血稠，血稠则血行不畅，瘀血阻络； 或因情志不舒，肝木喜条达恶抑郁，若肝气郁结，则气滞血瘀；若气郁化火，耗伤阴液，亦可见血液瘀阻于络脉；《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。阳虚则气之温煦功能减弱，若阳虚日久，或过食生冷，或过用寒凉，均可致阴寒内生，血遇寒则凝，血凝脉内，则为血瘀[9]。或过劳耗气，气虚无力推动血行则血瘀，络脉不通。瘀血阻塞络脉则气血无法濡养四末、清窍，故出现四肢麻木，痈疽，眼睛干涩等症。

张文风教授认为，消渴病病因为虚、瘀夹杂，补阳还五汤方中，重用生黄芪，益脾气，升清阳，大气一转，气旺血行，再配伍当归尾和血行血及活血通络之品，有效治疗消渴病。

2 补阳还五汤对糖尿病的应用

补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》，张文风教授提出消渴病病机为虚、瘀夹杂，应用本方有效治疗糖尿病，与此方方药特点和配伍相关，可益气、活血、通络。方中生黄芪重用为君药，张锡纯《医学衷中参西录》云：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气”。其色黄入脾经，为补药之长，在此取两层含义：一为生黄芪善补胸中大气，补益中焦，助脾胃运化，脾胃为后天之本，脾胃安则气血生化有源，膏脂等精微物质经脾之运化，滋养周身。二为黄芪主升，以助脾胃升清，清阳上行，携膏脂精微滋养上焦清窍，使肺金不燥；亦可行气，肝木喜条达，主生发，生黄芪可升肝气，厥阴疏泄正常，以助中焦气机运行正常，气行则血行，瘀祛络通[10]，此实脾与疏肝同用。臣以归尾，《本经逢源》中言：“当归，身能养血，尾能行血”。方中寓意有三：其一，与黄芪同用则补气养血，补养中焦助脾胃运化在体之膏脂，生血滋阴亦可消除燥热。其二，《本经疏证》中又云：“肺合于心而气化，为血脉之所由使。肺合于脾而血化，为经脉之所由通。……血所乖阻处，即有血之化气以和之行之”。当归尾为血中之气药，养血活血，气味具厚，又可降气，与黄芪配伍一升一降，调畅气机，活血通络；肝体阴而用阳，主藏血，当归尾养血以柔肝舒肝。其三，其味辛以达肌表，又可润肺金之燥[11]。赤芍清热凉血，可泄血分之热；桃仁善祛瘀生新；红花善除热郁血瘀，三药合用以助归尾活血通络。川芎善活血行气，可通达气血，味辛性温又可旁通络脉；地龙为使，功长活血通脉，味咸寒入肾，可清燥热。

3 病案举例

王某，男，60岁，2018年12月1日初诊。于一周前体检发现血糖升高，之后连续两天测得空腹血糖分别为8.02 mmol/L，8.6 mmol/L，现症：手足心热，口渴，多尿，双足趾时有麻木，汗出，乏力，身沉重，夜寐差，饮食尚可，二便尚可，舌红苔薄，脉细数稍弦。中医辨证：消渴病肾阴阳两虚证；予补阳还五汤加减：生黄芪40 g，当归15 g，地龙15 g，丹参15 g，知母15 g，葛根20 g，生地黄20 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，菟丝子20 g，牛膝15 g，桑寄生20 g，金钱草20 g，远志15 g，夜交藤30 g。10剂，早晚饭后温服。12月15日2诊：服药后，自觉汗出好转，身沉重、乏力减轻，夜寐可，12月4日，12月10日，12月14日分别测得空腹血糖为：8.67 mmol/L，7.58 mmol/L，6.63 mmol/L。前方加：泽兰15 g，荷叶20 g，浮小麦30 g，生薏苡仁30 g。

按语：患者老年男性，气阴耗损，阴虚内热，故手足心热，汗出；阴液亏虚，阳不入阴，故夜寐差；肾经亏少，先天无以充养后天，则气血化生无助；《黄帝内经》中言：“食气入胃，浊气归心，淫经于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行”。患者平素饮食不节，喜食肥甘辛辣之品，故损伤脾胃，脾虚运化不利，气血生化不足；脾失升清则清阳不升，肺为娇脏，精微无法上达以滋养肺阴，肺失于宣发，津不上承，故见口渴；肺失通调水道，肾虚失于固摄，膀胱失约，则见多尿；中焦气虚，无法运化痰液水湿，痰湿困阻，故见乏力、周身困重；气为血之帅，气行推动周身血液运行，若中焦气虚则推动温煦无力，血行无力，故血液瘀滞，瘀血痰浊交阻，气血无法正常温养四肢，故见足趾麻木。张锡纯曾言到：“人腹中之气化壮旺，清阳之气息息上升”。脾胃为人体气机升降出入之枢纽，肝气左升，肺气右降，若中焦气足，周身气机运行通畅，则清阳出上窍，浊阴出下窍，反之则气机逆乱。故方中重用甘温之生黄芪，以补中焦之气，助脾胃运化升清，体内膏脂经脾胃之运化，清阳之气上升，湿浊之气下降，周身气机运转正常，故身困重好转；配以辛甘温之当归，功在补气养血又行血；知母、葛根、生地黄同用以清热滋阴，生津止渴，配伍黄芪，芪性升载药上行于肺，肺为华盖，水液经肺宣发与肃降，如甘霖普降滋润脏腑孔窍，上承于口，故口渴好转；下注于肾，则充养肾阴，故手足心热好转。丹参、桃仁、红花、地龙功在活血通络，使瘀去新生，气血以达四末，则足趾麻木好转；金钱草可清热利湿，使湿浊之邪从小便而去，给邪以出路；牛膝味甘苦酸，性平，在方中用意有四：一可逐瘀通经，以助丹参、桃仁等药通络脉，畅血行；二可引血下行，使血液荣养下肢，以缓解患者双足麻木症状；三可补肝肾，与菟丝子、桑寄生合用，补益肝肾，缓解手足心热，双目干涩等症；四可利尿通淋，助金钱草清利之功。远志交通心肾，夜交藤养血安神，两药合用则安神助眠。二诊患者症状缓解，方中加入浮小麦以生脾胃之气，助黄芪补养中焦；荷叶清热利湿，又可升发清阳，以助脾升清降浊；薏苡仁健脾，又可清利湿浊；泽兰可活血利湿浊；此三药合用，为体内多余膏脂湿浊之邪开辟道路。

现代研究表明，糖尿病患者血糖控制情况与自由基清除（抗氧化）能力呈正相关，提高糖尿病机体的抗氧化水平也有利于血糖下降和控制。补阳还五汤具有抗氧化作用，可减轻自由基代谢紊乱[12]。黄芪中主要含有黄芪皂苷、黄芪多糖等成分[13]，可维持胰岛β细胞生理功能，抑制细胞凋亡和促进增值的生物活性[14]，黄芪多糖具有双向调节血糖作用，可使葡萄糖负荷后的血糖水平下降[15]。当归中含有的当归多糖对血糖升高具有明显的抑制作用，并具有抗氧化效应和免疫促进效应[16]。现代医学研究认为，糖尿病是由于人体内糖脂代谢紊乱，使血小板聚集功能增强，而产生血小板黏附和聚集，血液处于一种高凝状态；若持续高血糖还可造成微循环障碍，并存在血液流变学改变和血液凝固性异常；糖脂代谢紊乱亦可引发血管内皮细胞发生炎症反应等，因此，“瘀血阻滞”不仅是糖尿病的重要病理生理基础，同时也是糖尿病慢性并发症形成的危险因素[8]。川芎、当归、桃仁、红花能抑制血小板聚集，抗凝及抑制血栓形成，改善微循环[17]；中药地龙的水提液能够明显延长机体内的纤维蛋白血栓和血小板血栓的形成时间，显著减少血栓的干重以及长度[18]。

张文风教授认为，脾胃为人之中焦，食物先入胃，若中焦脾胃之气充足，土厚而载物，则饮食物经脾运化，化生气血膏脂等精微物质，脾主升清，将精微营养输送至脏腑、清窍、络脉以滋养人体，配合肺、肝左升右降，使周身经脉均得以荣养。清阳上行，浊阴下降，胃将饮食物传于肠腑，小肠分清秘浊，重新吸收，精微物质通过脾之运化再传至心肺滋养脏器，糟粕下降至大肠排出体外。补阳还五汤方中配伍，针对气虚、血瘀两大致病因素，去邪不伤正，以补虚，活血，通络为主要治则，在糖尿病的治疗中疗效确切，很好的改善了糖尿病的临床症状，提高了患者的生活质量。糖尿病在临床中会出现多种并发症，在临证遇糖尿病伴肢体麻木，膝关节以下不温，张文风教授认为，此为浊邪瘀血阻络，气血不能正常运行于四末，濡养四肢而致，则加桂枝、鸡血藤、牛膝等药物以引血下行，温通经脉，活血和血之类。遇糖尿病伴眼睛干涩，视物不清，张文风教授认为，此为肝肾不足，精血无法上濡于眼而致，加菟丝子、桑寄生以补益肝肾；加蝉蜕、石决明、决明子以明目退翳；若糖尿病合并瘀血证，瘀阻在脑，可用补阳还五汤加牛膝以引血下行；瘀阻在心，可加薤白、瓜蒌开胸通阳，亦可加桂枝温通心脉，或丹参活血化瘀。

综上所述，糖尿病病因复杂，补阳还五汤在本病治疗中补虚、祛瘀同时进行，达到祛邪不伤正的目的。同时张文风教授指出，在糖尿病的治疗中，饮食干预是必要的手段，《黄帝内经·奇病论》中言：“夫五味入口……此人必数食甘美而多肥者，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，可见糖尿病的发展与饮食关系密切，患者应减少油腻高糖类食物的摄入。饮食干预治疗的目的在于通过减少罹患糖尿病危险因素，稳定或改善病情，防止和减缓并发症的发生[19]。故在本病的治疗中患者应严格控制饮食，以保证疗效。补阳还五汤加减在糖尿病的治疗中有较好疗效，糖尿病病因复杂，临证多须辨证施治。