曲秀芬运用中药治疗卵巢功能早衰

关木馨，刘德慧，刘霞霞，曲秀芬

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.上海市嘉定区中医医院，上海 201888；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

卵巢功能早衰（prenature ovarian failure，POF）是指40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭，严重影响妇女生殖健康及身心健康的卵巢功能减退的疾病，激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH＞40U/L，伴雌激素水平下降，表现为月经量少、继发性闭经、性欲减退、性功能下降、不孕、围绝经期综合征等一系列症状[1-2]。西医学目前主要采取激素替代疗法（HRT）、诱导排卵、辅助赠卵、卵巢组织冻存法（OTCP）、免疫治疗、基因治疗等，其中以激素替代疗法为主，但患者对其长期应用的毒副作用、疗效的有效性、安全性、可接受性都不甚满意。中医中药经过了几千年的医疗实践，对女性卵巢功能失调类疾病的防治具有突出优势，现如今已被大多数患者所认可。导师曲秀芬教授，主任医师，黑龙江省名中医，从事中医妇科工作35年，曾师承全国著名妇科专家、百岁名医韩百灵教授，深得其真传[3]。导师在其学术思想基础上注重创新，不断进取，形成了自己独特的诊疗风格。在治疗卵巢功能早衰方面另辟蹊径，突出中医特色，疗效显著，现将导师治疗经验及典型病例介绍如下。

1 病因病机

卵巢功能早衰在中医古籍中并无直接记载，属中医学中“血枯”“血隔”“闭经”“年未老而经水断”之范畴。《傅青主女科》云“经水出诸肾”。《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，……故形坏而无子也”。论述了肾气的盛衰在月经产生的生理活动及女性的生长发育中起主导和决定性作用。提示了月经的产生与“肾—天癸—冲任—胞宫轴”的密切关系[4]。《格致余论·阳有余阴不足论》云“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。指出肝肾二脏之气的闭藏与疏泄作用的相互协调是女子行经的重要条件。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，先天与后天的互促互助，可以营养胞宫，使其发挥正常机能。陈素庵《妇科补解·调经门》“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七、八”。唐容川《血证论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”。故而吾师认为，本病多因脾肾亏虚、肝郁血瘀所致。肾精亏损，精亏血少，冲任亏虚，血海不能按时满盈，天癸物质基础匮乏，导致卵巢功能衰退。又因女性，素性抑郁，或七情所伤，肝气郁结而不达，疏泄功能失常，以致血行不畅，气滞则血瘀，瘀阻冲任，胞脉不通，则经血不得下行，或忧思过度，损伤脾气，气血生化无源，发为本病。

2 辨证论治

曲秀芬教授在卵巢功能早衰的治疗中，针对由于卵巢功能衰退引起的月经不调、闭经、不孕、更年期综合征等一系列症状，提出了以补肾为核心，兼以疏肝、健脾、活血遣方用药的治疗原则，临床以滋肾汤（生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、当归、杜仲、菟丝子、牛膝、仙茅、淫羊霍、香附、郁金、紫河车）为主，取得良好疗效。方中熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药为我院自制中成药内障丸中的药物组成，吾师前期课题组研究表明，内障丸所用中药多具有类雌激素样作用及免疫调节作用，可改善机体低雌激素的状态，从而提高卵巢功能[5]，尤其对抗卵巢抗体阳性致免疫性卵巢功能早衰者，疗效尤为明显。此外，有研究证实，补肾中药具有调节激素水平、兴奋下丘脑和垂体的功用，并能改善子宫血流灌注，增强子宫内膜的增殖活性[6]。从而调节“丘脑—垂体—卵巢轴”的功能状态，改善卵巢的生殖功能和内分泌功能。

2.1 乙癸同源、藏泻互用 “肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。《医学入门·脏腑》说“肾有两枚……纳气，收血，化精，为封藏之本”。指出了肾精及其所化肾气对人体的生长发育和生殖重要作用，是天癸化生的物质基础，因而卵巢功能的成熟与维持和肾精及肾气的盛衰密切相关。曲秀芬教授在治疗本病时注重补肾调经。卵巢早衰多因内分泌功能紊乱，机体激素调节失常，以致“肾—天癸—冲任—胞宫轴”不能正常运转。曲秀芬教授继承了韩老“肝肾学说”的学术思想，在以补肾为本的基础上疏肝行气，治疗上，选用滋肾汤佐以疏肝理气中药，治以补肾益精、疏肝养血之效。并且有大量研究表明，补肾法、疏肝法均具有调节卵巢功能的作用[7-10]。

2.2 先天后天、相互资生 脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本；肾藏先天之精，为先天之本。病理上，脾和肾常可相互影响，互为因果，两脏精虚多可出现未老先衰的表现。故而吾师治疗卵巢功能早衰，从脾肾论治，先天和后天相互资生，相互促进，先天温养激发后天，后天补充培育先天。故在滋肾汤中加入补气健脾中药，全方既补肾阴亦补肾阳，既温养先天亦培养后天，使阳生阴长，阴阳平衡，气血相资，冲任调和，故月事自来矣。

2.3 培元固本、去瘀生新 曲秀芬教授在治疗“血枯”“闭经”的临证用药中，主张顺应月经周期各期的阴阳气血变化，而此时的变化与肾的阴阳消长以及气血的活动相关。因此，补肾活血法始终贯穿其中。运用中药补肾，同时配合活血化瘀以调节天癸、冲任、胞宫之间相互平衡进行治疗，有助于改善卵巢的血液循环，促进卵泡发育成熟以排卵，月经大多能按时而下。因而可在补肾的同时活血通经，在以滋肾汤为主的基础上配合鸡血藤、丹参等活血中药，灵活化裁，对治疗卵巢功能早衰，缩短疗程，起到满意疗效。

3 病案举例

于某，女，38岁，已婚。2016年3月12日初诊，主诉：继发不孕2年，停经3月，月经不调2年，2～3个月一行，量少，带血2～3天。LMP：2015年12月4日。现患者自觉腰膝酸软、烘热汗出、心烦易怒、乏力气短，舌淡红、苔薄白，脉细弱。孕2流1产1，于2010年行人工流产术。检查盆腔彩超示：子宫前位，内膜0.6 cm，两侧卵巢稍小。血生殖激素水平测定结果为E2：17.56 pmol/L，FSH：50.62 IU/L，LH：57.23 IU/L。西医诊断：继发不孕，卵巢功能早衰。中医诊断：继发不孕，月经后期，辨证为肾虚肝郁型。方选滋肾汤加减：熟地黄、生地黄、黄芪、党参、麦冬、桑寄生、杜仲、枸杞子、山茱萸、淫羊藿、香附、柴胡各15 g，续断、浮小麦各10 g，紫河车3 g研末冲服。25剂，水煎服。4月11日2诊：4月1日月经来潮，本次月经量多，带血3天，心烦易怒症状好转，上方去续断，加川楝子15 g，再服1个月。5月16日3诊：月经第2天，腰膝酸软等症状消失，前方去生地黄，继服中药并嘱其服药期间进行卵泡监测，适时同房，下次月经第2、3天复查性腺激素六项。6月20日4诊：月经第3天，诸症好转，复查血生殖激素水平测定结果为E2：57.73 pmol/L，FSH：13.98 IU/L，LH：15.82 IU/L。前方去浮小麦。上方加减又治疗2个月，服药期间正常行经，一般状况良好。8月29日5诊：现停经43天，晨起恶心、干呕。自测尿妊娠（+），遂来我院进行相关检查。诊断为：宫内妊娠。根据临床症状进行保胎治疗。

2018年5月12日因月经不调就诊，自述产下一健康女婴。

按：据《中国不孕不育现状调研报告》显示，中国不孕不育人数已经超过4 000万，其中由卵巢因素引起的不孕占15%～25%，在如何恢复卵巢功能的治疗上，仍是现代医学积极研究的一个难题。内障丸具有整体调节作用，能够提高机体已被削损的免疫功能，消除有害的免疫产物，改善卵巢功能，对于治疗抗卵巢抗体阳性致卵巢功能早衰方面具有显著疗效。由于院内自制药未纳入医保范围，考虑患者经济情况，不便配合治疗，从内障丸中化裁，自拟滋肾汤加减治疗，亦取得满意疗效。现代女性受社会生活压力和环境因素的影响，常出现肾虚肝郁的症状。吾师认为，肾精充实，肾气旺盛，任通冲盛，则经调子嗣；肝藏血，主疏泄，“女子以肝为先天”，藏泄有度，疏泄有常，则冲脉盛，氤氲有期，月经应时而下。

4 讨论

国外有研究[11-12]显示，卵巢功能早衰在40、30、20岁以前的妇女中发病率分别为 1%～2%、0.1%、0.01%，且近年来该发病率不断升高，发病年龄也趋于年轻化。POF患者卵巢分泌的雌激素减少，常可造成骨质疏松、脂质代谢紊乱和心血管疾病等，致使患者的生活质量明显下降，给患者带来极大痛苦，是当今生殖医学和生殖健康研究的热点和难点[13]，本病病因复杂，治疗困难。中医药具有整体调控和多靶点、多方式调节的特点，能够通过多环节发挥其疗效，进而改善患者的不适症状，且无明显不良反应，特别是能提高卵巢对促性腺激素的反应性和卵巢中性激素受体的含量，促使卵巢功能恢复和改善[14]。同西药相比，避免了因长期应用而产生的毒副作用，降低了罹患乳腺癌、心脏病发作及中风风险，对卵巢失调类疾病的防治有显著优势，达到防治卵巢功能早衰的目的。