急性脑梗死不同时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗效果

李江涛，刘荣丽，王润青

（郑州大学附属郑州中心医院神经内三科，河南 郑州 450000）

急性脑梗死（ACI）在临床上较常见，是一种具有高发病率、高致残率及高致死率的脑血管系统疾病，对患者的生命健康造成严重威胁[1-2]。急性脑梗死的发病机制较为复杂，目前普遍认为是由于血栓阻塞血管而引发的一系列病理反应，故溶栓治疗是治疗ACI的重要手段[3]。其中静脉溶栓是ACI患者血管再通的重要措施之一，同时也是目前国际公认的挽救缺血性脑组织的有效方法之一[4]。关于阿替普酶静脉溶栓治疗ACI效果的报道并不少见，但关于ACI在不同时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗的效果则鲜有报道，鉴于此，本研究分析阿替普酶不同时间窗的静脉溶栓治疗效果，旨在为临床应用阿替普酶溶栓治疗时提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2017年10月我院神经内科急诊收治的ACI患者84例，男56例，女28例，年龄33～80岁，平均年龄（65.78±6.52）岁。根据溶栓时间窗分为两组，其中发病＜3 h溶栓的42例作为对照组，发病3～4.5 h内溶栓的42例作为试验组。对照组男28例，女14例，年龄33～78岁，平均年龄（64.45±5.29）岁；合并糖尿病6例，高血压23例，高脂血症4例，心脏病6例。试验组男24例，女18例，年龄34～80岁，平均年龄（64.77±5.83）岁；合并糖尿病7例，高血压21例，高脂血症3例，心脏病5例。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选与排除标准

入选标准：符合《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南》中相关诊断标准；发病距离溶栓时间＜4.5 h；年龄＞30岁，但＜80岁；存在较严重的脑功能损害体征，且持续时间超过30 min；美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）4～24分；经脑CT或MRI检查确认无脑出血症状；患者或家属签署知情同意书。排除标准：收缩压＞180 mmHg，舒张压＞110 mmHg；近6个月内有脑外伤、脑卒中及颅内出血史者；近3个月内接受过较大外科手术者；存在活动性出血者；凝血功能障碍或近3周使用过抗凝药物者。

1.3 方法

两组均采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注册证号：S20110052，规格：500 mg/支）予以静脉溶栓治疗，使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg；10%的剂量通过静脉推注，1 min内推注完毕，剩余的90%剂量加入5%葡萄糖注射液中稀释后静脉滴注，60 min内滴注完毕；24 h后行脑CT或MRI检查确认无脑出血症状，口服氯吡格雷（Sano fi Winthrop Industrie，注册证号：H20130296，规格：75 mg/片）75 mg，qd，以及拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130078，规格：100 mg*30 s）100 mg，qd，连续用药10 d，期间辅以降压、调脂及降糖等治疗。

1.4 观察指标

①比较两组疗效。应用Barthel指数作为评价临床疗效的标准。Barthel指数评定内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移及平地行走45 m等，记分为0～100分，0分说明无独立能力，日常生活均需帮助，100分说明日常活动能力良好，无需他人帮助。Barthel指数记分分级：Barthel指数＞60分为良；41～60分为中；≤40分为差。疗效评价标准：痊愈：Barthel指数记分＞90分；显效：71～90分；有效：41～70分；④无效：≤40分。

②两组溶栓前、溶栓后24 h、3 d、7 d分别进行NIHSS评价溶栓前后意识水平、视野、凝视、面瘫、感觉及肢体运动等方面的恢复情况，评分越低，表明恢复效果越好。

③观察两组溶栓治疗期间不良反应情况，评价ACI不同时间窗内阿替普酶静脉溶栓的安全性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对照组治疗总有效率为90.48%，试验组为92.86%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 不同时间窗内阿替普酶溶栓前后NIHSS评分比较

两组溶栓前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组溶栓后24 h、3 d、7 d的NIHSS评分均较溶栓前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但溶栓后两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同时间窗内阿替普酶溶栓前后NIHSS评分比较

2.3 两组不良反应情况比较

治疗期间对照组不良反应发生率为19.05%，试验组为21.43%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应情况比较

3 讨论

病理研究显示，ACI病灶由中心缺血坏死区、周围缺血半暗带区及外侧低灌注区构成，迅速恢复缺血半暗带血流是早期治疗ACI的关键[5-6]。若缺血半暗带血流能够在短时间内快速恢复，则该区域脑组织损伤具有可逆性，可使大多数神经细胞得以存活并恢复功能。目前，溶栓的主要方法包括静脉溶栓、动脉溶栓及动静脉联合溶栓等，溶栓的机制均基于缺血半暗带脑组织细胞损伤的可逆性[7]。阿替普酶属于重组人组织纤维蛋白溶解原激活剂，是二代静脉溶栓药物的代表。阿替普酶可与血栓表面纤维蛋白结合而形成复合物，其对纤维蛋白溶酶原有着高亲和力，能够有效激活血栓内纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，使血栓纤维蛋白溶解，从而起到迅速溶栓的作用[8-9]。另外，阿替普酶与血栓表面纤维蛋白的结合具有选择性，不会影响到循环血液中纤维蛋白溶解系统，因此发生出血的风险较小[10]。本研究分析ACI不同时间窗内阿替普酶静脉溶栓的疗效，以期能扩大阿替普酶在ACI的适用时间窗。

本研究结果显示，两组阿替普酶静脉溶栓后，治疗总有效率均能达到90%，说明采用阿替普酶静脉溶栓治疗ACI的疗效良好，可有效促进患者日常活动能力的恢复，提高患者的生活质量。本研究中两组溶栓前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明组间具有可比性。美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）一项试验结果证明，ACI发病3 h内应用阿替普酶静脉溶栓是最有效的治疗方法，能够显著改善患者预后[11]。本研究对照组在3 h时间窗内应用阿替普酶静脉溶栓后24 h、3 d、7 d的NIHSS评分均较溶栓前显著改善，这与NINDS结果相符。但由于多种主客观原因，大多数ACI患者不能够在发病3h内获得溶栓治疗，虽然发病时间超过3 h还可以选择动脉溶栓，且动脉溶栓治疗也可以尽早开通闭塞血管，使缺血半暗带血流恢复，显著改善预后，但是我国大多数基层医院缺乏动脉溶栓器械及专业操作人员，不具备常规动脉溶栓的条件[12]。另外与动脉溶栓相比，阿替普酶静脉溶栓的操作相对简便，不要求专业的溶栓器械与操作人员，可作为常规技术推广应用，更具实用优势[13-16]。

欧洲急性卒中协作研究（ECASS）曾研究ACI发病后3～4.5 h采用阿替普酶静脉溶栓的效果，结果显示阿替普酶静脉溶栓组疗效显著优于对照组，因此认为阿替普酶静脉溶栓时间窗可延长至发病后4.5 h。此次我科室基于实际情况，予以发病3～4.5 h的ACI患者阿替普酶静脉溶栓治疗，结果试验组溶栓后24 h、3 d、7 d的NIHSS评分均较溶栓前明显降低，与对照组比较差异无统计学意义，提示将阿替普酶溶栓时间窗延长至4.5 h是可行的，与ECASS研究结果一致。

本研究结果显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明阿替普酶溶栓时间窗延长至4.5 h，安全性仍较高。对照组中有1例患者在溶栓治疗过程中出现颅内出血，分析原因可能与该患者溶栓前已存在较为严重的神经功能缺损（NIHSS评分为19分）、头颅CT提示该患者右侧大脑中动脉梗塞有关。也可能与本研究样本选取量较少，研究时间较短有关。

综上所述，若ACI患者符合溶栓适应症且无溶栓禁忌症，在发病＜3 h、3～4.5 h时间窗内应用阿替普酶静脉溶栓均可获得较好的治疗效果,可显著降低NIHSS评分，改善预后，且安全性较好。