重复服用酒石酸美托洛尔片用药差错1例

袁倩倩，徐小华，毛敏

（1. 北京市通州区妇幼保健院，北京 101100；2. 中日友好医院，北京 100029）

1 病例报告

患者，女，79岁，因“间断胸闷憋气13年，双下肢水肿1年余”，于2017年10月30日入院。患者席汉综合征病史42年，冠状动脉硬化心脏病史10年，慢性肾功能不全史6年，高血压病史17年，有高脂血症病史，否认糖尿病史，2年前因膀胱癌于我院行膀胱肿物切除术。否认食物过敏史、磺胺类药物过敏。

入院体格检查：体温36.6℃，脉搏82 次/分，呼吸20次/分，血压185/73 mmHg。下肢指凹性水肿，其余未见异常。实验室检查：中性粒细胞总数6.7×109/L，单核细胞总数0.71×109/L，淋巴细胞百分数17.9%，红细胞1.98×1012/L，血红蛋白63 g/L，红细胞压积17.8%；α1球蛋白5.6%，α2球蛋白13.9%，载脂蛋白C3 11.8，C1q 循环复合物122 mg/L，总蛋白定量56 g/L，总胆红素4.06 μmol/L，尿素25.91 mmol/L，二氧化碳20.5 mmol/L，载脂蛋白-B 0.54 g/L，钠128 mmol/L；凝血酶原活动度122%，纤维蛋白原定量测定4.08 g/L，D-二聚体定量2.45 mg/L、纤维蛋白原降解产物9.29 g/ml；血清游离T 31.69 pg/mL、血清总T 30.436 ng/mL、血清促甲状腺激素0.02 uIU/mL；血清CA72-4测定7.36 U/mL、癌胚抗原9.94 ng/ml、血清CA-199测定164.9 U/mL；尿微量白蛋白101 mg/L、尿微量白蛋白/尿肌酐104.02 mg/mmol；肌酐清除率 6.91 mL/min，肌酐 268 μmol/L；血清叶酸＞ 53nmol/L，血清VitB12 pmol/L；肌红蛋白71.65 ng/ml、B-型利钠肽772 pg/mL。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病；高脂血症；席汉综合征；慢性肾功能不全；陈旧性脑梗塞；膀胱恶性肿瘤史；甲状腺功能减退。予以酒石酸美托洛尔片（25 mg，bid），非洛地平缓释片（5 mg，qd），托拉塞米片（20 mg，qd），左甲状腺素钠片（100 μg，qd），复方 α-酮酸片（2.52 g，tid），骨化三醇胶丸（0.25 μg，bid）进行治疗。2017年11月8日清晨，药品出现分装错误，酒石酸美托洛尔片被分装到该患者同一时间口服药相邻药袋中，护士发药核对时未发现错误，认为药物中缺少酒石酸美托洛尔片，从备用药中取出并让患者服下，导致患者重复用药。用药差错发生后，测量患者心率74次/分，血压148/62 mmmHg，与患者入院以来心率、血压相比未出现较大变化，继续观察患者心率、血压，未出现异常。

2 讨论

本例患者重复服用酒石酸美托洛尔片后未造成明显伤害。按照美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）制定的用药错误分级标准，本例用药错误为C级，即患者已服用错误药品，但未造成伤害。用药错误（ME）是医疗保健不良事件的常见类型，占所有不良事件的19%[1]。美国每年大约有98000人因ME死亡[2]。酒石酸美托洛尔片属于β-肾上腺素受体阻断药，临床常用于治疗高血压、心率失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。过量服用酒石酸美托洛尔片可能导致血压下降、心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重等问题[3-4]。

本例ME的产生虽未引起显著伤害，但产生错误的方式值得引起医护人员重视。

目前北京市三甲医院中心药房基本配备了自动摆药机。本院所用自动摆药机为全自动片剂摆药机（生产厂家：株式会社汤山制作所，型号：YS-TR-400FDSII），可以根据医嘱集中调配患者一次使用的药物及剂量，大大减低了中心药房药师的工作量。因药品袋面积有限，只能打印部分药品名称，但药品装量（体积）较大，如果某患者服用药品种类过多，则会出现药品名称打印在A药品袋，药品却位于B药品袋内。分析本次ME产生的原因发现，自动化仪器仍然无法与人工相媲美，仪器信息系统仍存在漏洞。但如果加大人工管理，此类错误是可以避免的。

鱼骨图分析法，是一种发现问题“根本原因”的方法，可以简捷、实用、直观的找出日常工作的问题和不足[5]。为避免类似错误的发生，根据鱼骨图分析法分析造成此次错误的因素（见图1），在此基础之上提出相应改进措施，为提升今后工作质量提供帮助。

认知因素：护士与药师并未意识到服用正确药品的重要性，过于依赖自动化仪器而忽视了人工的作用。调查发现，护士对给药环节用药错误的总体认知率仅为30.43%[6]。日常工作中，应不断进行安全用药教育，从思想上提高医务人员安全用药的觉悟，放弃自动化仪器不会出错的错误思想，始终秉持人工工作的重要性，切忌因为节省工作量而忽略人工核对等关键步骤。

行为因素：首先作为医师除了熟悉病情治疗外，应充分熟悉药剂科新近仪器作用，认真听取药师与厂家讲解，了解可能出现的差错。其次中心药房药师在发送各科室药品之前应对所发药品仔细核对，发现错误应及时上报，并通知相关科室，采取相应措施避免ME的发生。另外，本次ME事件中，护士发药前未严格执行双人核对制度。研究显示，双人核对可减少ME的发生率[7]，因此发药前应严格执行该制度，对患者所服药品与主治医师所开医嘱一一核对，确保患者服用的每一种药品的品种及剂量正确无误。

图1 用药错误原因分析鱼骨图

管理因素：之所以会出现该错误，从根本上来讲是管理不到位的体现，说明日常工作制度的制定与落实不够完善[8]。为避免类似错误的发生，建议各科室制定严格的药品核对制度与核对流程，定期对新入护士与药师进行培训，未通过培训者不得进行临床配药发药操作。同时日常工作差错与绩效挂钩，对发现错误的医务人员给予奖励，对造成错误的人员给予惩罚，从而提高医务人员对ME的重视。

其他因素：针对仪器信息系统不完善的情况，一旦发现系统漏洞，应及时与厂家取得联系，尽快修复系统。对于无法及时修复的系统漏洞应采取积极措施，避免差错产生。

临床安全用药至关重要，减少ME的产生是每一位医务人员都应承担的责任[9]，只有确保每一个环节都切实到位，才能减少ME的产生。