中医综合治疗缺血性脑卒中疗效的Meta分析

缺血性脑卒中属中医学“中风病”范畴。西医认为本病是由多种原因引起脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死而出现的相应神经功能缺损的一类临床综合征，具有高致残率、高复发率、高死亡率等特点[1]。中医学治疗缺血性脑卒中积累了丰富的临床经验，中医综合治疗是将中医单一的临床经验结合起来，进一步提高临床疗效。目前有学者进行中医综合治疗与西医治疗缺血性脑卒中的临床疗效对照研究，但单一研究样本量较小，临床疗效难以被认可。本研究利用循证医学的基本原理与方法对缺血性脑卒中的中医综合治疗与西医治疗疗效进行综合分析，客观系统评价中医综合治疗缺血性脑卒中的有效性，以期为临床提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 已发表的缺血性脑卒中中医综合治疗或针药治疗或中医综合疗法，文献中有西医对照研究，探讨中医综合治疗缺血性脑卒中的有效性。缺血性脑卒中诊断标准：①急性或亚急性起病；②局灶性神经功能缺损或为全面神经功能缺损；③当影像学显示有责任缺血性病灶时，症状或体征持续时间可不限；当缺乏影像学责任病灶时，症状或体征可持续24 h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/磁共振(MRI)排除脑出血[1]。

1.2 检索策略 计算机检索中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、PubMed数据库，收集中医综合治疗缺血性脑卒中含有西医对照治疗的随机对照试验(RCT)。检索年限为各数据库建库至2017年12月31日。以主题词与关键词进行检索，中文检索词：中医综合治疗、中医综合疗法、中医综合方案、中医药、针药并用，在结果中以主题词与关键词为“缺血性脑卒中、缺血性脑中风、中风、脑梗塞、脑梗死、脑栓塞”再次检索，以CNKI数据库为例：(中医综合治疗或中医综合方案+缺血性脑卒中或缺血性脑中风)；英文检索词包括Ischemic stroke、cerebral infarction，combined treatment of TCM等，手工纳入检索文献并录入Excel表中，建立数据库。

1.3 文献纳入标准 在公开发行的杂志上发表的论文；内容包含有中医综合治疗与西医治疗缺血性脑卒中的病例对照研究；一般资料齐全；缺血性脑卒中诊断需符合诊断标准，病例分组需随机选择；以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为疗效评定的纳入计量资料文献；以临床疗效为疗效评定的纳入计数资料文献。

1.4 文献排除标准 纯粹描述性研究，无对照组，无数据分析；临床综述、个案报道、动物实验、临床经验总结等非随机对照研究文献；无随机、空白对照、相互对照或对照组含有中医综合治疗；治疗措施为非中医综合疗法；文献数据不全或无数据；以“中风”检索的文献纳入研究病例中含有脑出血及包括在治疗过程中出血转化的出血性脑梗死；对同一课题从不同角度分析而数据一样的选用一篇；同一作者重复发表文献取质量最高及样本量最大篇。

1.5 文献筛选与资料提取 仔细研究经筛选后符合要求的文献，按疗效评定数据类型分为计量资料文献与计数资料文献，计量资料文献以神经功能缺损程度评分，即采用NIHSS评分提取数据；计数资料文献根据临床疗效(总有效率)，即根据全国第四届脑血管病学术会议(1995)通过的“临床疗效评定标准”提取数据[2]。对既有NIHSS评分又有临床疗效评定的文献只选其一，着重提取文献作者、发表年限、治疗方案、随机、对照、盲法及回访等录入Excel表。提取的数据均与原文献反复核对无误，在数据提取过程中有争议之处， 均参照原文讨论并取得一致。

1.6 质量评价 采用Cochrane Hand Book 5.1.0推荐的“偏倚风险评估工具”进行偏倚分析。内容包括：随机分配方法是否正确；分配方案隐藏；研究和受试者盲法；结果评价者盲法；结果数据是否完整；选择性报告研究结果；其他来源偏倚。每1项分为“高风险”“不清楚”“低风险”3个等级。

1.7 统计学处理 采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。计量资料以加权均方差或标准化均方差为疗效分析统计量，组间研究结果的异质性采取I2 检验。如组间结果存在统计学同质性(P>0.05，I2≤50%)时，则采用固定效应模型进行Meta 分析；若组间结果存在异质性(P≤0.05，I2>50%)时，采用随机效应模型，95%CI表示各效应量，同时分析其异质性来源，进行亚组分析以减少异质性。计数资料采取相对危险度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)及95%CI疗效分析统计量。结果在森林图中列出，发表两类文献分析的偏倚分析，列出漏斗图。

2 结 果

2.1 文献检索结果 按照检索策略，共检索获得相关文献185篇，其中万方数据库79篇，CNKI 86篇，VIP 20篇，外文PubMed数据未检索到相关文献。剔除重复文献89篇，在剩余96篇中浏览题目及标题，排除明显不符合纳入标准的文献45篇，在剩余51篇文献中，通过全文浏览，根据纳入与排除标准，排除21篇，最终纳入文献30篇，其中计量类资料文献16篇，计数类资料文献14篇。检索流程详见图1。

图1文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本情况与研究质量评价 共入选30项研究[3-32]，累计病人3 541例，其中中医综合治疗组1 810例，西医治疗组1 731例；干预措施中医综合治疗多以中药汤剂、中成药、针灸推拿、中药药浴、中药熏洗、拔罐、中药热敷等为主，西医治疗以巴曲酶、小牛血去蛋白提取物、阿司匹林、胞二磷胆碱、脑活素、奥拉西坦等为主。结局指标主要观察NIHSS评分、临床总有效率。纳入研究基本情况见表1，纳入研究的方法学质量评价见图2。

表1 纳入研究文献的基本特征

注：T为中医综合治疗组；C为西医治疗组。 ①为NIHSS评分；②为临床总有效率

图2纳入研究的方法学质量评价图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 NIHSS评分 共16项研究[3-18]报道了治疗前后NIHSS评分，共2 190例，中医综合治疗组1 133例，西医治疗组1 057例。各组间存在异质性(P<0.000 01，I2=89%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示中医综合治疗组改善NIHSS评分优于对照组，两组比较差异有统计学意义[SMD=-0.65，95%CI(-0.94，-0.36)，P<0.000 1]。详见图3。亚组分析中分疗程≤14 d(急性期组)[4，7，9-10，12，14，17]，采取固定效应模型对效应量进行合并分析，各组间具有同质性(P=0.12，I2=40%)，Meta分析结果为：SMD=-0.24，95%CI(-0.34，-0.14)，P<0.000 01；疗程>14 d(恢复期及后遗症期组)[3，5-6，11，13，15-16]，各组间具有同质性(P=0.37，I2=7%)，采取固定效应模型进行Meta分析，结果：SMD=-0.79，95%CI(-0.97，-0.61)，P<0.000 01。表明中医综合治疗缺血性脑卒中在急性期与恢复期及后遗症期对改善NIHSS评分均优于西医治疗。详见图4。

图3 缺血性脑卒中中医综合治疗与西医治疗后NIHSS评分的Meta分析森林图

图4 缺血性脑卒中中医综合治疗与西医治疗之间NIHSS评分的亚组Meta分析森林图

2.3.2 总有效率 共14项研究[19-32]以临床疗效为评定标准，共 1 351例病人，中医综合治疗组677例，西医治疗组674例，异质性检验结果显示P=0.96，I2=0%，表明研究具有同质性，采取固定效应模型进行Meta分析，结果：OR=4.65，95%CI(3.24，6.67)，P<0.000 01]，说明中医综合治疗缺血性脑卒中临床总有效率优于西医治疗。详见图5。

图5 缺血性脑卒中中医综合治疗组与西医治疗组总有效率比较的Meta分析森林图

2.4 发表偏倚分析 根据NIHSS评分Meta分析结果森林漏斗图可以看出其左右呈不对称分布，提示可能存在发表偏倚，2项[8，18]研究呈明显偏倚，在亚组(急性期)分析中排除柴路等[8]的研究结果后分析结果显示：P=0.12，I2=40%；在亚组(恢复期及后遗症期)分析中排除周莉等[18]的研究后分析结果显示：P=0.37，I2=7%，亚组分析各组存在异质性比较，说明柴路等[8]及周莉等[18]研究明显偏倚。从总有效率漏斗图看，以OR值(图中直线)为中心，其散点均以合并分布呈漏斗状，提示发表偏倚较小。详见图6、图7。

图6 NIHSS评分Meta分析漏斗图

图7 总有效率Meta分析漏斗图

3 讨 论

缺血性脑卒中包括动脉粥样硬化性脑梗死、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死等，西医治疗多予抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑神经、清除脑自由基等综合治疗。超急性期可予阿替普酶或尿激酶溶栓治疗，目前条件具备医院已开展血管内介入治疗，然而有较高的出血风险及较多的禁忌证。挽救受损的神经，尽可能减少神经功能损伤，减少死亡率是西医治疗、中医综合治疗的共同目标。

缺血性脑卒中属于中医学“中风”范畴，包括中经络、中脏腑。中医学认为中风是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑所致[33]，中医治疗中风历史悠久，临床疗效确切，中医综合治疗是将中医技术优势集中应用，在治疗缺血性脑卒中过程收益明确。

本研究通过系统评价目前已发表的有关RCT文献进行分析，得到了接近真实的结果，共纳入有效文献30篇，其中评价NIHSS评分研究16篇，评价临床总疗效研究14篇，共3 541例病人。在初步分析中显示干预方法无同质性，为解决同质性研究合并效应量，本研究按疗程的不同进行亚组分析，Meta分析结果表明中医综合治疗缺血性脑卒中在急性期与恢复期及后遗症期对神经功能缺损评分疗效均优于西医对照治疗。临床总疗效分析也表明，中医综合治疗缺血性脑卒中总有效率优于西医治疗，发表偏倚分析提示偏倚较小。本研究存在不足之处：①中医综合治疗缺血性脑卒中超急性期的疗效研究仍需要更多的高质量RCT试验进一步研究，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》表明中成药治疗为Ⅲ级推荐、C级证据，针刺为Ⅱ级推荐、B级证据[1]，提高和发扬中医综合治疗缺血性脑卒中的临床疗效任重而道远。②存在一定局限性，如纳入文献中高质量较少，多数文献提及随机分组，多数未采用盲法，盲法也以单盲为主，少数研究进行了随访，在NIHSS评分Meta分析中偏倚较大，这些在一定程度中影响了结果的可靠性。

中医通过中药汤剂、中成药、针灸推拿、中药药浴、中药熏洗、拔罐、中药热敷等一系列的综合治疗，为缺血性脑卒中病人在急性期、恢复期及后遗症期提供了较好的疗效，然而中医综合治疗并不是中医治疗方法的叠加，其中是以辨证论治为依据来选取中医的治疗方法，故而在临床能取得较好的疗效，诚然，临床辨证不严谨，盲目选取中药汤剂、针灸选穴治疗，临床疗效不会获益。

本研究显示中医综合治疗缺血性脑卒中总有效率优于西医治疗，中医综合改善缺血性脑卒中神经功能损伤优于西医治疗，但是本研究有一定局限性，期待更高质量的临床研究文献，以获得可靠证据进一步证明中医综合治疗缺血性脑卒中的优势。