血清学指标对新生儿胆红素脑损伤的评价意义

田亚慧，黄楠楠，于凤琴

(郑州市妇幼保健院，河南 郑州 450000)

新生儿高胆红素血症是新生儿时期的常见病、多发病，可引起机体多脏器损害，尤其是神经系统损害[1]。新生儿早期严重高胆红素血症可引起胆红素脑病，可致听力丧失、脑性瘫痪、智力发育障碍等后遗症，给社会和家庭带来沉重负担。一项回顾性的流行病学调查表明高胆红素所致的脑损伤在我国依然常见，医护人员对高胆红素血症高危因素的识别和早期干预能力及脑损伤的临床判断能力仍有待加强[2]。既往新生儿高胆红素血症换血的标准为血清总胆红素(TSB)>20mg/dL，但是有研究表明若无特定病因和高危因素，即使新生儿TSB水平达到20～25mg/dL，也很少发生胆红素脑病，故根据TSB水平作为胆红素脑损伤的危险因素并不可靠[3]。最近国内亦有报道，核磁共振成像及磁共振波谱对胆红素脑损伤的诊断亦有辅助意义[4]，尽管指标很多，但目前国内外尚缺乏兼顾高敏感性和特异性的诊断金标准。新生儿神经行为测定评分(NBNA)在诊断高胆红素血症所致的脑损伤敏感性高，并且具有操作简便、可重复性强、经济的特点，能为早期发现和早期治疗胆红素脑损伤提供依据。因此本研究旨在通过检测两组新生儿血清中S100B蛋白、血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)及髓磷脂碱性蛋白(MBP)浓度，并将实验组依据NABA评分进行分组，分析血清学指标对新生儿胆红素脑损伤的评价意义。

1资料与方法

1.1研究对象

随机选择2017年1至12月在郑州市妇幼保健院新生儿科住院，日龄为2～7天患高胆红素血症、以非结合胆红素升高为主的足月新生儿96例为实验组；选取同期在产科出生(入住母婴同室)的，且孕期无任何内外科疾病的日龄2～7天无黄疸足月新生儿(TSB<85μmol/L)40例为对照组。剔除标准：宫内窘迫或发育不良者；出生有窒息缺氧史；患缺氧缺血性脑病、颅内出血或颅内感染；宫内感染(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及其他)；先天性畸形及遗传代谢疾病；严重先天性心脏病、贫血、低血糖等。本研究经过我院伦理委员会同意，且每例患儿家长均签署知情同意书。两组患儿性别、胎龄、出生体重及母亲年龄比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 实验组及对照组一般资料比例

1.2实验方法

1.2.1标本处理

所有实验组新生儿在入院时及对照组新生儿在出生后抽取静脉血4mL，放置于干燥不含抗凝剂的试管中，离心分离血清后检测TSB、S100B、NSE和MBP。血清TSB的测定采用日本产奥林巴斯AU400全自动生化分析仪，重氮法测定TSB；血清S100B蛋白、NSE及MBP的测定采用人S100B ELISA检测试剂盒、人NSE ELISA检测试剂盒和人MBP ELISA检测试剂盒，以酶联免疫吸附法(ELISA)由同一检测人员严格按照试剂盒说明进行操作。

1.2.2新生儿神经行为测定评分

实验组新生儿均经家属知情同意于生后第5～7天由2名本院儿童保健科医师进行NBNA评分，在室温为24～28℃的光线半暗、安静的环境中进行测评。NBNA评分包括行为能力6项、被动肌张力4项、主动肌张力4项、原始反射3项及一般状态3项；满分40分，>36分为正常，35～36分为临界，<35分为异常。

1.3统计学方法

2结果

2.1实验组与对照组血清学指标的检测情况

实验组的TSB、S100B蛋白、NSE、MBP水平均明显高于对照组，经比较差异均具有统计学意义(均P<0.001)，见表2。

组别TSB(μmol/L)S100B(ng/L)NSE(ng/mL)MBP(ng/mL)实验组311.8±40.62 850.3±733.135.6±13.74.8±1.0对照组40.8±5.61 226.8±337.610.2±3.31.9±0.8t20.8386.6695.7528.350P<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 NBNA正常组与异常组血清学指标的检测情况

实验组患儿均接受NBNA评分。NBNA异常组(64例)血清TSB水平与NBNA正常组(32例)比较差异无统计学意义(P>0.05)；NBNA异常组血清S100B蛋白、NSE和MBP水平均高于NBNA正常组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

组别TSB(μmol/L)S100B(ng/L)NSE(ng/mL)MBP(ng/mL)NBNA正常组311.1±38.92221.1±658.422.1±11.83.9±0.8NBNA异常组312.2±42.73164.8±552.342.3±8.75.3±0.7t-0.059-3.307-4.742-4.223P0.9530.001<0.001<0.001

2.3实验组NBNA评分与血清学指标相关性分析

实验组NBNA评分与血清S100B蛋白、NSE和MBP的相关性分析结果显示：S100B蛋白、NSE和MBP分别与NBNA呈负相关关系(r值分别为-0.547、-0.678、-0.567；P值分别为0.006、<0.001、0.004)。

2.4血清S100B蛋白、NSE、MBP及TSB的ROC曲线

血清S100B蛋白、NSE、MBP的ROC曲线下面积(AUC)分别为0852、0.914和0.898，预测NBNA值差异均具有统计学意义(P=0.006、P=0.001、P=0.002)，明显高于TSB的0.516(P=0.903)。因此，根据TSB判断NBNA值是否异常差异不具有统计学意义。

血清S100B蛋白、NSE、MBP的最佳工作点分别为2 843.0ng/L、27.5ng/mL、4.5ng/mL，预测新生儿神经行为测定值的敏感性分别为75.0%、93.8%、87.5%，特异度均为75.0%，三者的特异度一致；NSE、MBP的敏感度均优于S100B蛋白，差异均具有统计学意义(P<0.001、P=0.028)，而NSE、MBP的敏感度两者差异不具有统计学意义(P=0.096)，见图1。

图1血清S100B蛋白、NSE、MBP和TSB的ROC曲线

Fig.1 ROC curve of serum S100B, NSE, MBP and TSB

3讨论

3.1胆红素脑损伤的原因

以非结合胆红素升高为主的高胆红素血症在新生儿疾病中是十分常见的临床疾患，大部分预后较好，部分患儿可发生胆红素脑病。病情严重的新生儿急性期死亡率在50%～70%，而生存者中75%～90%可能遗留神经系统后遗症，严重影响新生儿的生存率和生存质量。因此，早期诊断和治疗胆红素脑损伤显得尤为重要[2，5]。

严重感染、窒息、早产、急性溶血、G-6-PD缺陷疾病、低体温、母乳喂养因素等，是临床常见的胆红素脑病的高危因素。诊断胆红素脑病新生儿的血清总胆红素往往大于324.2μmol/L。国外学者研究发现，血清非结合胆红素大于20mg/dL为胆红素脑病发生的临界值。近来相关研究证实，血清总胆红素小于324.2μmol/L的新生儿，虽然无胆红素脑病的临床表现，但是在以后的随访中发现，日后出现神经系统受损的发病率并不低。因此，单纯依靠血清胆红素水平来判断患儿有无神经系统损伤显得过于简单。在合并有严重感染、早产等高危因素的患儿中，虽然血清总胆红素小于临界值，同样可并发胆红素脑病[6]。杨世红[7]通过对308例高胆红素血症患儿分析研究证实，感染、ABO溶血病、母乳性黄疸为新生儿高胆红素血症的最常见病因。G-6-PD缺陷疾病是一种性染色体不完全显性遗传病，同样是导致新生儿高胆红素血症和胆红素脑损伤的主要原因，并且G-6-PD缺陷导致的高胆红素血症在少数民族地区的发生率显著高于汉族人群。刘开珍等[8]对227例新生儿胆红素脑病的临床特点回顾性分析显示，溶血性黄疸占约57%，是引起新生儿胆红素脑病的最主要因素，而ABO溶血病为最常见的溶血性疾病，G-6-PD缺陷病为次要因素。从而对血型不合者孕妇进行血清IgG抗体动态检测显得非常必要，有助于早期发现新生儿溶血病及预防胆红素脑病的发生。有研究证实约41%的胆红素脑病患儿病因不清，可能与遗传代谢病、围产因素相关[6]。NBNA是了解新生儿行为能力及早期发现新生儿脑损伤的重要方法，故本研究中以此为标准判断脑损伤状况。

3.2血清S100B蛋白与胆红素脑损伤

血清S100B蛋白是一组低分子量的血清酸性钙结合蛋白，是脑内特异性蛋白，其主要由中枢神经系统的星形神经胶质细胞合成[9-10]。S100B蛋白不能自由通过血脑屏障，在正常新生儿血清中通常很难检测到。当中枢神经系统受损时，S100B蛋白从胞液进入脑脊液中，再通过受损的血脑屏障进入血液。因此，血清S100B蛋白能够作为中枢神经系统损伤的重要指标。张爱民等[11]研究S100B蛋白对重型高胆红素血症发生胆红素脑病的早期预测意义，发现S100B蛋白与血清总胆红素呈正相关性，S100B蛋白在有无神经功能障碍的两组患儿比较差异有统计学意义，S100B蛋白可以作为高胆红素血症新生儿神经系统功能受损的预测指标(敏感性和特异性分别为82%和68%)。张玉晶等[12]为检测S100B蛋白在高胆红素血症患儿的诊断和预后的意义，将患儿分为正常对照组(A组)、生理性黄疸组(B组)、重度高胆红素血症组(C组)、胆红素脑病组(D组)，通过研究得出C组与D组间S100B蛋白水平有显著统计学差异；B组与C组间血清S100B蛋白水平同样有统计学差异，证实S100B蛋白可提示胆红素脑病，并能反应其严重程度和预后。

3.3血清NSE与胆红素脑损伤

血清NSE是一种分布于中枢神经元和神经内分泌细胞中的一种标志性糖酵解酶，当神经元受损后，神经元和神经内分泌细胞内的NSE进入脑脊液，使脑脊液中NSE的浓度增高，进而使血清中NSE升高。研究证实NSE含量为中枢神经元轴突受损可靠的分子标记物，因此其可作为新生儿高胆红素血症导致脑损伤的敏感和特异性指标[13-15]。血清NSE水平在高胆红素脑病的新生儿中较高，并且神经系统功能也出现了下降趋势，病程也较其他患儿延长。血清NSE水平可以帮助临床医师判断患儿脑损伤的严重程度，对其预后的评判也有一定帮助。卢庆晖等[16]为了解新生儿胆红素脑病时脑脊液中NSE是否增高，将39例新生儿黄疸分为NBNA评分正常组、NBNA低分子和核黄疸痉挛期组，三组间NSE有显著性差异(P<0.01)，两两比较NSE均有显著性差异(均P<0.05)，从而证实NSE对高胆红素脑病的诊断有重要价值。

3.4血清MBP与胆红素脑损伤

血清MBP是中枢神经系统白质髓鞘所特有的一种膜蛋白，其具有显著的组织和细胞特异性，在中枢系统的少突胶质细胞及周围神经细胞合成约占髓鞘蛋白总量的30%，对中枢神经系统髓鞘的结构和功能的维持起着重要作用[17-20]。姜志梅等[21]通过动物实验证实血清中的S100B蛋白、NSE可反映胆红素脑损伤的程度，是判断胆红素脑损伤的重要指标，但是MBP在各项指标中升高最早，是早期诊断胆红素脑损伤的敏感指标。

本研究结果提示血清TSB在NBNA正常组与异常组无差别，故不能以此判断脑损伤。NBNA异常组血清S100B蛋白、NSE和MBP均高于正常组(均P<0.001)，且与NBNA值均呈负相关关系。血清S100B蛋白、NSE、MBP可以很好地预测胆红素脑损伤(AUC分别为0.852、0.914、0.898)，当血清S100B蛋白水平≥2 843.0ng/L、NSE≥27.5ng/mL、MBP≥4.45ng/mL，预测新生儿胆红素脑损伤敏感性分别为75.0%、93.8%、87.5%，特异度均为75.0%。故血清S100B蛋白、NSE和MBP水平是判断胆红素脑损伤的敏感指标，且NSE、MBP的敏感度均优于S100B蛋白，对早期发现胆红素脑损伤并予积极临床干预有重要意义。

[专业责任编辑:李占魁]