神经生长因子联合亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的效果

郑宁之，金 瓯 ,刘显鹏

(1.温州市中西医结合医院药剂科;2.新生儿科,浙江 温州 325000)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxie-ischemic enceph-alopathy，HIE)是一种临床常见的全脑性损伤，通常发生于围产期或新生儿期，主要由胎儿宫内呼吸窘迫或新生儿窒息等所致。该疾病于发病早期多出现抽搐、烦躁不安等一系列脑功能障碍表现，若未给予及时有效的临床治疗，致使脑损伤进一步加重，可出现昏迷、惊厥等严重症状，增加死亡风险[1]。而存活者远期也会遗留下神经系统后遗症，如脑瘫、癫痫、智力低下等，从而给其生活质量及生命健康带来严重影响。目前，临床尚缺乏治疗HIE的特效方法，多在纠正代谢紊乱、维持动脉血气正常、脑细胞能量供给、降颅内压等常规对症支持的基础上给予亚低温治疗，虽能够解除患儿所遭受的生命威胁，但无法恢复其受损的神经细胞，故治疗效果仍未能令人满意[2]。神经生长因子(nerve growth factor，NGF)是一种特异性神经活性多肽，对脑损伤区神经细胞具有修复作用[3]。本研究将NGF联合亚低温疗法应用于新生儿缺氧缺血性脑病患儿治疗中，取得理想的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2016年6月至2017年5月温州市中西医结合医院收治的92例新生儿HIE患儿，且患儿均符合中华医学会儿科学分会新生儿学组有关新生儿HIE的诊断标准[4]。纳入标准：①经头颅CT或MRI证实；②新生儿Apgar评分不超过7分；③足月出生，无先天畸形；④符合医学伦理学要求，且患儿家属均签署知情同意书。排除标准：①新生儿宫内感染；②患有遗传代谢性疾病；③视听觉障碍；④脑发育缺陷；⑤严重颅内出血；⑥中途死亡。纳入患者随机划分为治疗组、对照组，每组均46例。治疗组男28例，女18例；胎龄38～42周，平均胎龄(40.13±1.57)周；出生体质量2.6～4.1kg，平均病程(3.35±0.46)kg；HIE分度：中度31例，重度15例。对照组男27例，女19例；胎龄37～42周，平均胎龄(39.86±1.47)周；出生体质量2.7～4.0kg，平均病程(3.38±0.49)kg；HIE分度：中度33例，重度13例。对比两组患儿性别、胎龄、出生体质量、HIE分度等临床资料，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

两组均给予常规治疗，包括维持通气与换气功能、维持酸碱平衡、提供营养支持、控制惊厥、降颅内压等；在此基础上对照组患儿于出生6h后进行亚低温治疗，亚低温治疗仪由珠海市皇城医疗仪器有限公司生产，型号为HCY-200，方法：于患儿头部放置降温帽，并将温度探头置于其鼻咽部，且温度控制于34℃左右，肛温控制于35℃左右，持续治疗72h。停止治疗后患儿可自然复温，如若6h后温度仍未恢复至36℃以上者可考虑采取远红外线辐射复温。治疗组在对照组基础上应用NGF治疗，用法：肌肉注射NGF(规格：20μg)，20μg/次，1次/d，连续治疗14d。

1.3观察指标及疗效判定

①参照相关标准评判两组患儿临床疗效[5]。显效：治疗5～7d后患儿意识清醒，惊厥停止，呼吸平稳，且肌张力、原始反射均恢复至正常；有效：治疗5～7d后患儿意识清醒，惊厥减轻，呼吸平稳，肌张力、原始反射有一定程度改善；无效：治疗10d各项临床症状仍未任何改善，甚至加重。总有效率=(显效+有效)/n×100%。②对比两组患儿治疗前、治疗14d后血清胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor 1， IGF-1)、生长激素(growth hormone， GH)水平。检测方法：采集患儿外周静脉血2mL，经3 000r/min离心处理10min，分离出血清后于-20℃冰箱中保存待测。用放射免疫分析法测定IGF-1、GH，试剂盒购自美国Incstar公司，并严格按照说明书要求进行相关操作。③由经过系统学习的治疗医师用新生儿神经行为测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)评分法对两组患儿治疗前、治疗14d后神经功能进行评估[6]。NBNA系统包括行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射、一般状态等五大部分，评分范围0～40分，且评分低于35分提示新生儿行为神经存在异常。④随访6个月，应用Gesell量表对两组患儿第3个月、第6个月发育情况进行评价[7]。Gesell量表包括大运动能、精细运动能、应物能、言语能及应人能等5个行为领域，参照正常行为模式对观察到的每个行为模式进行鉴定，并计算出发育商(developmental quotient， DQ)，DQ=(发育年龄/实际年龄)×100%。DQ在85分以下提示可能存在器质性损伤，在75分以下提示发育落后。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组临床疗效比较

按入组前病情进行分级，治疗组中度患儿总有效率高于对照组(P=0.02)，但两组重度患儿有效率组间比较差异无统计学意义(P=0.28)，见表1。

表1两组患儿临床疗效比较[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

项目治疗组(n=46)对照组(n=46)χ2P中度 总例数(n)3133 显效20(64.52)10(30.30) 有效10(32.26)15(45.45) 无效1(3.23)8(24.24) 总有效30(96.77)25(75.76)5.840.02重度 总例数(n)1513 显效4(26.27)3(23.08) 有效7(46.67)4(30.77) 无效4(26.67)6(18.18) 总有效11(73.33)7(53.85)1.150.28

2.2两组血清IGF-1、GH水平比较

两组治疗前血清IGF-1、GH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后IGF-1、GH均较治疗前升高(均P<0.05)，且治疗组均高于对照组(均P<0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of serum IGF-1 and GH levels between two groups before and after

2.3两组NBNA评分比较

治疗前两组NBNA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后NBNA评分均较治疗前升高(均P<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

Table 3 Comparison of NBNA scores between two groups before and after

2.4两组Gesell各行为领域评分比较

两组随访6个月Gesell各行为领域评分均高于随访3个月(均P<0.05)，且治疗组不同时期Gesell各行为领域评分均高于对照组(均P<0.05)，见表4。

项目治疗组(n=46)对照组(n=46)tP大运动能 3个月79.26±5.4373.59±4.385.51<0.01 6个月85.74±6.3777.61±5.526.54<0.01 t3.965.59 P0.03<0.01精细运动能 3个月78.64±4.3172.73±5.655.64<0.01 6个月84.29±7.1376.48±6.255.59<0.01 t7.194.83 P<0.010.01应物能 3个月79.51±6.7574.23±8.163.38<0.01 6个月84.36±8.4777.21±6.344.58<0.01 t9.016.03 P<0.05<0.01言语能 3个月89.11±8.6383.42±9.243.05<0.01 6个月95.37±7.5488.47±6.074.84<0.01 t4.785.27 P<0.010.01应人能 3个月83.27±8.1378.41±6.683.13<0.01 6个月87.69±7.1581.57±8.393.77<0.01 t6.838.34 P<0.01<0.01

3讨论

3.1新生儿HIE亚低温治疗的病理生理学基础

新生儿HIE是因围生期窒息、缺氧所引起的急性脑损伤性疾病，以脑水肿、选择性神经元坏死、基底节大理石样变、出血、脑梗死为主要病理特征。目前，该疾病的发病机制尚未阐明。有研究认为[8]，新生儿HIE发生与血流动力学异常变化、脑细胞能力代谢衰竭、自由基损伤、兴奋性氨基酸毒性等密切相关。而在HIE进程中尤以二次能量衰竭最为关键，可引发一系列生化级联“瀑布”式效应，最终导致神经元死亡。神经元死亡多于机体缺血缺氧的几小时后发生，若不尽快采取有效干预对其进行阻断，致使脑损伤程度加重，可使患儿遗留神经系统后遗症，甚至导致其死亡[9]。亚低温疗法为现阶段治疗HIE等脑损伤性疾病的一种常用手段，有相关研究证实[10]，人的体温每下降1℃，脑组织代谢率将随之降低6%～7%，如若体温低至33℃时，脑耗氧量可下降约35%。故当HIE发生时，及时为患儿实施亚低温疗法，可降低脑组织能量损耗，改善脑部缺血缺氧状况，抑制内源性产物对脑组织的神经毒性作用，同时能避免神经凋亡发生，阻止炎症介质的释放，保护血脑屏障，从而起到对脑部神经的保护作用，最终使患儿摆脱生命的威胁[11]。但单一应用亚低温疗法无法有效逆转神经功能损伤，一部分患儿仍存在严重脑部器质性损伤，因此，需联合其他治疗手段以提高临床治疗效果。

3.2 NGF的药理学作用机制

NGF是神经营养因子家族中发现最早的一种神经细胞生长调节因子，属于多肽蛋白复合物，具有神经细胞营养、促神经突起再生长等双重作用。此神经营养因子经由人体血脑屏障进入脑部后，可通过特异性结合效应神经细胞上的受体tRNA而发挥其生物学效应，促进神经细胞发育及分化，诱导受损神经纤维生长，并趋使其定位于靶位，逐渐形成功能性连接，以最大限度地增加神经细胞存活数量，使受损神经细胞实现快速修复[12]。与此同时，NGF还可活化细胞内多个信号传导途径，影响神经细胞的基因转录及其后续的翻译、蛋白修饰，从而使神经元的存活率大幅度提高。当前，NGF治疗HIE的确切作用机制尚不清楚。有研究对新生HIE小鼠动态观察发现[13]，HIE可能通过提高机体超氧化物歧化酶等酶类自由基清除剂的活性，使脑组织中自由基的清除增加，从而可减轻自由基对脑组织的损伤。同时，相关研究发现[14]，HIE可改善抗氧化酶活性以对抗氧自由基，并能纠正NO代谢紊乱，使神经细胞凋亡减少，从而对神经细胞起到保护作用。其还可通过多种调控方式改善神经元细胞质内钙离子浓度，使细胞程序性死亡受到抑制。基于此，本研究将NGF与亚低温联合应用于新生儿缺氧缺血性脑病患儿中，结果显示，与对照组相比，治疗组总有效率明显较高，提示采取此联合治疗方案能显著提高近期疗效，使患儿临床症状明显改善。值得注意一点，治疗组的有效率主要出现在中度患儿，重度患儿虽然有数值上的差异，但组间比较无统计学意义，可能与样本量偏少有关，也有既往研究亦表明重度HIE预后较差，临床主要通过长期的康复训练进行干预，单纯的亚低温及NGF治疗恐难凑效。

3.3 IGF-1和GH对HIE预后的指导意义

IGF-1是一种主要由人体肝脏合成并分泌的单链多肽，在胎儿的生长发育过程中起着关键性作用。相关研究表明[15]，IGF-1可通过多种途径减轻新生儿在缺氧缺血状态下的脑损害，如通过作用于钙通道而调节钙离子水平，减少能量衰竭所引起的钙离子平衡失调；对抗一氧化碳及兴奋性氨基酸毒性；抑制细胞凋亡等。当新生儿HIE发生时，患儿外周血中的IGF-1将会通过血脑屏障转运至受损脑组织周围，使受损脑组织周围IGF-1水平升高，以发挥内源性保护作用。GH是由下丘脑系统系统分泌的一种重要多肽类激素，直接影响胎儿的生长发育。当新生儿处于缺血缺氧状态时，可致其下丘脑-垂体系统暂时性或永久性损伤，随之垂体前叶分泌GH的能力减弱，从而使血清GH水平下降。因此，血清IGF-1、GH可作为预测新生儿HIE预后的重要指标。本研究结果显示，两组治疗后血清IGF-1、GH水平均高于治疗前，且与对照组相比，治疗组均明显较高。提示实施联合治疗方案可通过调节血清IGF-1、GH水平，使患儿神经功能损伤得到有效逆转。

3.4 Gesell量表对新生儿神经功能发育的诊断价值

NBNA是一种可及早发现新生儿脑功能异常的敏感性与特异性均较高的检查方法，其评分<35分且越低，提示新生儿脑功能异常情况越严重。而Gesell量表能够较好地评价远期新生儿神经发育情况，现阶段广泛应用于新生儿的发育诊断中。本研究结果显示，治疗后两组患儿NBNA评分均显著高于治疗前，且与对照组相比，治疗组NBNA评分明显较高；两组随访6个月Gesell各行为领域评分均高于随访3个月，且两组各提示阶段比较存在明显差异。提示实施此联合治疗手段可使患儿神经发育情况显著改善。

综上所述，NGF联合亚低温疗法在新生儿HIE中应用，可取得理想的临床疗效，使患儿神经功能损伤程度明显降低，并促进患儿脑神经更好地生长、发育。

[专业责任编辑：江 逊]