高血压病人颈动脉内膜中层厚度、脉压、主动脉脉搏波传导速度与肾阻力指数的相关性分析

流行病学调查显示目前我国的高血压病人约2亿人[1]，高血压可以导致肾脏功能异常，同时肾功能受损也会加重高血压，早期评估高血压病人的肾功能情况具有重要的临床意义。肾阻力指数(renal resistance index，RRI)是肾脏血流动力学的重要指标之一，常用于评估肾脏疾病的诊断和预后[2-3]。RRI不仅可以反映肾实质阻力，还可以反映全身血管形态功能[4-5]。近年来，多项研究证实颈动脉内膜中层厚度(carotid intima-media thickness，cIMT)与RRI密切相关[5-6]，脉压被证实与肾血流动力学受损密切相关[7]，而RRI受多种因素影响，本研究探讨高血压病人cIMT、主动脉脉搏波传导速度(aortic pulse wave velocity，aPWV)、周围血管脉压(pulse pressure，PP)与RRI的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2017年12月于我院住院治疗的原发性高血压病人80例，其中男47例，女33例。纳入标准：①年龄30～80岁；②临床确诊为原发性高血压；③行颈动脉超声、肾脏超声等相关检查，④同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①年龄<30岁或>80岁；②继发性高血压；③肾衰竭或长期性行肾替代疗法病人；④既往行肾脏移植术病人；⑤颈动脉支架植入或颈动脉内膜剥脱手术；⑥无法耐受本研究中涉及的相关检查或拒绝行相关检查者。本研究经过我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 高血压诊断与血压测量 高血压诊断依据中国高血压防治指南[8]，至少两次非同日安静状态下所测血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或已诊断为高血压病或已接受降压治疗。测量血压前嘱病人至少休息5 min，测量时使肘与心脏处于同一水平线，采用鱼跃水银血压计用标准的血压测量方法进行测量。此外无创使用24 h动态血压监测自动记录，每间隔30 min测量1次。

1.2.2 慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)诊断 CKD诊断和分类依据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南[9]，共分0～Ⅴ级6个等级。肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)计算使用慢性肾病-流行病学协作(CKD-EPI)方程。

1.2.3 生化检查 抽取早晨空腹血样进行常规生化检查，收集24 h尿标本检测尿白蛋白含量。

1.2.4 颈动脉超声检查 超声检查采用Philips iE33彩色超声仪，由我院超声科经验丰富的超声科医师检查。颈动脉超声检查时医师分别检查双侧颈部血管，测量并记录颈动脉内膜中层厚度(IMT)，IMT<0.9 mm为正常，IMT 0.9～<1.2 mm 为增厚，局部IMT≥1.2 mm为斑块形成。对于合并有颈动脉斑块病人，将探头向近端移动至没有斑块的区域测量。

1.2.5 肾脏超声检查 将超声探头放置在皮髓质交界处，测量叶间动脉的收缩期峰值速度(PSV)和舒张血流速度(TDV)。RRI由公式计算得出，RRI=(PSV-TDV)/PSV，取3次测量的平均值为最终值。

2 结 果

2.1 临床资料 共纳入病人80例，其中男47例(58.7%)，女33例(41.3%)，年龄(58±22)岁，体质指数(BMI)为(28.0±5.0)kg/m2。26例(32.5%)病人有糖尿病病史、吸烟史。RRI、cIMT、aPWV、入院PP和24 h PP值分别为0.66±0.09、(0.94±0.27)mm、(11.5±2.2)m/s、(55±14)mmHg和(52±11)mmHg。

2.2 不同肾功能病人临床资料与血流动力学参数比较 根据肾功能不同进行分组，肾功能正常组41例，Ⅰ级组7例，Ⅱ级组12例，Ⅲ级组10例，Ⅳ级组6例，Ⅴ级组4例。CKD病人39例(48.7%)，其中高血压性肾病33例，糖尿病肾病24例，慢性肾小球肾炎17例，和不明原因CKD16例。CKD病人的RRI、cIMT、aPWV和入院PP分别为0.66±0.05、(1.00±0.18)mm、(11.8±1.8)m/s、(60±12)mmHg，均明显高于肾功能正常高血压病人的0.61±0.08、(0.80±0.21)mm、(10.2±2.5)m/s、(51±14)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。不同肾功能组间病人的糖尿病、血肌酐水平、eGFR、PP、24 h PP、RRI、cIMT、aPWV，在调整年龄后差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、BMI、吸烟史、血脂异常组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 不同肾功能病人临床资料与血流动力学参数分析

2.3 cIMT、aPWV、PP、24 h PP与RRI相关性分析 在纳入的研究对象中，cIMT、aPWV、PP、24 h PP与RRI之间在调整了各种混杂因素之后进行逐步多元线性回归分析。RRI与cIMT、PWV、24 h PP、PP均呈正相关(r值分别为0.441、0.306、0.277、0.332，P均<0.05)。血肌酐、年龄、BMI水平均与RRI呈正相关(r值分别为0.322、0.487、0.180，P均<0.05)，eGFR水平均与RRI呈负相关(r=-0.462，P<0.05)。此外，cIMT与血肌酐水平、年龄、BMI呈正相关(r值分别为0.289、0.601、0.276，P均<0.05)，cIMT与eGFR水平呈负相关(r=-0.401，P<0.05)，提示全身血管具有统一性。详见表2。

表2 多元线性回归分析

注：1)P<0.05

3 讨 论

肾脏血流动力学受多种因素影响，而肾阻力指数是临床广泛应用评估肾脏疾病的指标，可以反映肾脏血管阻力情况。既往研究显示，RRI与高血压病人的颈动脉粥样硬化严重程度相关[4]，cIMT与外周血管脉压密切相关[10]。多项研究证实，RRI、cIMT、aPWV、PP被证实会随着肾功能减退而增加[4，7，11-13]。RRI、cIMT、aPWV、PP与RRI关系的研究较少，因此，本研究旨在探讨高血压病人cIMT、aPWV、PP与 RRI值的关系及不同肾功能病人血流动力学参数的差异。因肾脏的叶间动脉靠近肾实质，更能反映肾脏血流灌注的变化，因此，本研究采用肾叶间动脉的阻力指数作为肾动脉阻力指数。

本研究结果发现，肾功能正常高血压病人的RRI、cIMT、aPWV和入院PP明显低于CKD病人，差异有统计学意义(P<0.05)。不同肾功能组间病人的性别、BMI、吸烟史、血脂异常比较差异无统计学意义，而糖尿病、血肌酐水平、eGFR、入院PP、24 h PP、RRI、cIMT、aPWV，在调整年龄后差异有统计学意义(P<0.05)，提示这些与肾功能减退密切相关。血肌酐水平、年龄、BMI、eGFR水平均与RRI相关，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，cIMT亦与血肌酐水平、年龄、BMI、eGFR水平有相关性，提示全身血管具有统一性。RRI与cIMT、PWV、24 h PP、PP均呈正相关(r值分别为0.441，0.306，0.277，0.332，P均<0.05)，提示RRI与多种因素相关，一定程度上反映全身血管状态。

高血压病人的全身血管和肾脏血管损伤存在关联性，肾动脉血流动力学损害可能会增加动脉粥样硬化损伤，PP被认为可直接造成肾脏血流动力学改变和肾功能减退[7]。本研究结果表明，入院时PP或24 h PP与RRI是独立相关的，即使颈动脉超声检查提示cIMT正常的病人PP仍与RRI相关。近年来，国内外一些研究表明PP对肾血管影响超过aPWV[7，14]。在既往研究中往往关注动脉粥样硬化和cIMT的单因素分析，而PP和cIMT可能未被考虑在内。此外，RRI还与糖尿病等因素相关，与Giulio等[15]研究结果一致，证实RRI受多种因素影响，评估肾脏血流动力学需要综合考虑多种因素。

综上所述，cIMT与PP、肾血流动力学密切相关，较aPWV更能反映肾脏血管情况，高血压病人的RRI不仅可以用来检测肾脏内循环紊乱，也可反映全身性血管情况，可以更好地用于病情评估，指导临床实践。