柴胡加龙骨牡蛎汤联合针刺治疗青少年抑郁症疗效及对患者血清尿酸影响的研究*

刘 静，周娅妮，周晓玲，谢 静，陈 淋，杨 薇,覃凤传，张丹璇，胡春妮

广西壮族自治区柳州市中医医院(柳州545001)

抑郁症是目前最常见的精神疾病，主要表现为情绪低落、兴趣减低、 悲观、思维迟缓、缺乏主动性、自责自罪、饮食睡眠差、担心自己患有各种疾病、感到全身多处不适。随着生活节奏的加快，人们的压力日益俱增，抑郁症的发病率呈逐年上升趋势[1-2]，据统计，青少年的发病率为4%～5%[3]。此病常反复发作，持续时间长，有研究显示，抑郁症若不及时采取相应的治疗措施，会严重影响患者的预后和生活质量，甚至有部分患者出现自杀倾向[4-5]。现代研究表明，抑郁症的发病机制与血清尿酸水平密切相关[6-7]，因此监测血清尿酸水平可间接作为评估抑郁症患者的客观生化指标。中医药治疗抑郁症存在疗效显著、不良反应小、患者依从性好的优点，备受临床的重视与青睐，但对中医药治疗抑郁症的疗效评价尚缺乏客观的生化指标，故本研究基于血清尿酸代谢水平，探讨柴胡加龙骨牡蛎汤配合辨证针刺治疗青少年抑郁症的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 120例青少年抑郁症患者均来自2018年1月至6月来自我院心理科门诊，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组各60例。观察组：年龄15～25岁；病程最短者5个月，最长者24个月。对照组：年龄16～28岁；病程最短者6个月，病程最长者27个月。两组在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准参照2011年国际疾病分类(International classification of diseases，ICD-11)[8]中对抑郁症的诊断标准。中医证型诊断标准参照2012年《中医病证诊断与疗效标准》[9]中郁证证型的标准拟定。 可分为肝气郁结证、气郁化火证、痰气郁结证、心神失养证、心脾两虚证、心肾阴虚证。要求年龄在15～28岁之间，入组前1个月内未服用抗抑郁药物，汉密顿抑郁量表评分≥18分，患者或其父母(未满18岁者)签署知情同意书。 排除标准：不符合纳入标准者；存在肝肾功能损伤及严重心脏疾患者；精神分裂症、双相情感障碍、精神活性物质所致严重精神障碍者；不同意签署知情同意书者。

2 治疗方法 观察组予中药口服及辨证针刺治疗。中药口服予柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，药物组方：柴胡、生姜各15 g，黄芩12 g，法半夏、大黄各6 g，党参、珍珠母各20 g，生龙骨、生牡蛎、茯苓各30 g，大枣6枚，炙甘草10 g，磁石20 g；每日1剂，水煎分早晚两次服，治疗过程随病症进行加减，若心烦、难以入睡者加酸枣仁、柏子仁以养心安神，若纳差、便溏、舌淡、苔白腻者加白术、陈皮以健脾化湿，若表情淡漠、舌质紫暗、舌下脉络曲张者加丹参、川芎、白芍以活血养血，若失眠梦多、头晕乏力、舌淡、脉细弱者加龙眼肉、当归以养血安神。辨证针刺，主穴：百会、太冲、内关、四神聪、神门。辨证选穴：肝气郁结证配期门、合谷；气郁化火证配行间；痰气郁结证配丰隆、中脘、膻中；心神失养;配心俞、少海;心脾两虚证配心俞、脾俞；心肾阴虚证配心俞、肾俞、关元。具体操作方法：使用华佗牌1～1.5寸、 30号不锈钢一次性毫针进行操作，所有腧穴使用75%酒精棉球涂擦消毒2次。患者先取仰卧位，针刺身体前部及头部穴位，首先针刺主穴百会、太冲、内关、四神聪、神门等；进针得气后留针20 min，然后嘱患者俯卧位，针刺身体背部穴位，进针得气后留针20 min。 百会：从前向后刺入1寸，四神聪：均朝百会穴方向刺入1寸，快速捻转100～150次/min，每10 min捻转1次。太冲、内关、神门、合谷、行间：直刺0.5寸；期门：平刺0.5寸；丰隆、中脘、肾俞、关元：直刺0.5-1寸；心俞、脾俞：沿脊柱方向斜刺0.5寸。上述穴位针刺得气后根据证型采用捻转补法或泻法。发作期时，每日治疗1次，缓解期时，每隔2 d治疗1次。对照组予盐酸氟西汀分散片(国药准字 J20120001)口服， 20 mg/次，1次/d。两组均治疗12周后统一评估总体疗效。

3 疗效评价标准 尿酸水平监测：所有患者于纳入研究后第 2天、疗程结束后1周清晨空腹采取静脉血4 ml，采用型号为日立 7180-ISE的生化分析仪检测血清尿酸的水平。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[10-12]采用HAMD-17项观察评价患者的抑郁严重程度，包括抑郁情绪、入睡、精神性焦虑、躯体性焦虑等17项评定项目。分值越高，表明抑郁程度越重，分别在入组时、治疗 4 周、治疗8周、治疗12 周末进行评分比较。

参照文献[13]按HAMD评分减分率评估疗效，计算减分率公式为[(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分]×100%。疗效评定标准：HAMD减分率≥80%为痊愈， ≥50%至<80%为显效， ≥30%至<50%为好转，<30%为无效。

结 果

1 120例青少年抑郁症患者血清尿酸监测分布 120例青少年抑郁症患者中血清尿酸增高占82%(98/120)，其中观察组占40%(48/120)，对照组占42%(50/120)。观察组中血尿酸最高值为577μmol/L,最低值为382 μmol/L，平均(483.36±60.35)μmol/L。对照组血尿酸最高值为504 μmol/L，最低值为393 μmol/L，平均为(478.65±60.12)μmol/L，两组间血清尿酸比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 两组间治疗前后HAMD量表评分比较 经治疗后，两组HAMD总分均呈下降趋势(P<0.05)。 治疗4周、 治疗8周、治疗12周后，治疗组HAMD总分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组间HAMD评分比较(分)

3 两组间治疗后血清尿酸比较 两组经治疗后，血清尿酸比较，观察组治疗前后存在统计学差异(P<0.05)，对照组治疗前后差异不具有统计学意义(P>0.05)，两组治疗后比较，观察组血清尿酸降低程度明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组间治疗后血清尿酸比较(μmol/L)

4 两组临床疗效比较 两组临床疗效比较，观察组痊愈18例，显效22例，好转16例，无效4例，总有效率达93.3%(56/60)。对照组痊愈7例，显效18例，好转21例，无效14例，总有效率达76.7%(46/60)，两组总有效率比较(χ2=11.471，P=0.009)，差异具有统计学意义，观察组优于对照组。

讨 论

据统计，2013年中国青少年抑郁症状的发病率为14.81%[14]，而目前对抑郁症的治疗多采用心理疗法及服用抗抑郁药，但抗抑郁药大多对人体的神经系统存在副作用，如运动障碍、震颤、嗜睡、过度镇静等，且部分药物容易致瘾，需长期持续服药，短暂停药便会复发，且药物价格普遍较高，使其在使用上存在一定的局限性且患者依从性较差[15]。

本研究从中医药学的角度，在中医辨证论治的基础上，以柴胡加龙骨牡蛎汤结合辨证针刺治疗青少年抑郁症，柴胡加龙骨牡蛎汤为《伤寒论》里的经方，多数现代学者[16-17]用此方来进行抗抑郁研究，如治疗肿瘤化疗后并发抑郁症，产后抑郁症等[18-19]。原文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，用来治疗少阳枢机不利，少阳热入血分扰神之证，其应用范围主要是以神志症状为突出表现的少阳病[20]。“胸满烦惊”指心烦胸闷，惊恐不安，情绪不稳，《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，惊则容易耗散心气，心主神志，心神耗散，心无所主，故易出现思维迟缓、兴趣锐减、睡眠障碍，谵语多指神志失常所致语言错乱，这与抑郁症的临床表现极为相似。原方中铅丹有一定毒性，故以珍珠母、磁石加以替代。方中以小柴胡汤和解少阳、清泻胆经郁热，以治情绪抑郁不宁；桂枝通阳化气，宽胸理气，以治心胸烦闷，龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石能重镇安神，以治烦躁惊狂，惊恐不安；大黄清泻血分热证，以治语言错乱，众药共奏和解少阳、清泻郁热、镇惊安神之功。辨证针刺以辨证为基础，注重“因人而异，因证而异”，在主穴选用百会、太冲、内关、四神聪、神门等，百会为督脉要穴，督脉入络脑，四神聪为经外奇穴，位于巅顶，针刺百会、四神聪可安神醒脑、调神解郁，内关为心包经络穴，可疏利气机、宽胸解郁，心主神明，神门为心经原穴，能宁心安神，太冲为肝经原穴，能疏肝理气解郁，再辅以不同的证型选取相应的穴位以标本兼顾，证症同治。本研究结果表明治疗组治疗后HAMD评分降低幅度较对照组更显著，总有效率更高，并且能有效降低抑郁症患者的血清尿酸水平，疗效明显高于对照组。

柴胡加龙骨牡蛎汤配合辨证针刺能有效的改善青少年抑郁症患者的临床症状，并且能有效的降低患者血清尿酸水平，但该疗效作用机制及关键靶点尚不明确，且研究样本少、评价标准单一，故今后应扩大样本量、丰富评价标准及严谨随机对照序列，进一步探讨该方案对血清尿酸水平的靶向机制及治疗抑郁症患者疗效机制。