双下肢近端绑扎止血带在创伤骨折伴失血性休克中的临床应用

魏庆宇，邹永根，杨杰翔，陈孝均，罗旭超，吴 健，欧昌良

创伤失血性休克(traumatic hemorrhagic shock，THS)是各种急诊创伤中最常见的并发症之一，也是急诊外科死亡的主要原因。开放性骨折患者常常伴有严重的失血休克，由于创伤休克、凝血因子丢失和大量液体输注稀释易导致凝血病、低体温和酸中毒的“致死性三联征”。损害控制复苏(damage control resuscitation，DCR)在抢救失血性休克患者中有积极作用[1]。笔者医院在四肢开放性骨折伴失血性休克的治疗中在双下肢近端分别绑扎气压止血带，暂时阻断血液流向下肢，提高回心血量，增加心脏前负荷，使血压回升。本文就双下肢近端绑扎止血带+创伤肢体常规使用止血带和仅在创伤肢体常规使用止血带在休克伤员急救中的安全性、有效性做对比研究。笔者通过比较两者入院24h内病死率，血压恢复到正常值低限范围所需时间，止血带休克发生率，术后肢体血栓形成率，术后神经、肌肉、皮肤损害发生率等指标，评价二者在创伤骨折损伤伴失血性休克的术前、术中应用的安全性及有效性。

临床资料

1一般资料

笔者医院2010年1月—2017年7月收治四肢骨折伴失血性休克53例，其中女性14例，男性39例；年龄22～63岁，平均38.5岁。致伤原因：道路交通伤22例、高坠伤18例和机器绞榨伤13例。创伤类型：单侧下肢损伤28例(包括股骨开放性骨折伴股动脉破裂、股骨骨折复合胫腓骨骨折、下肢离断伤)，单侧上肢损伤25例(包括肱骨开放性骨折伴肱动脉破裂、上肢离断伤)。笔者医院从2013年开始，若无禁忌证，均对失血性休克的患者行双下肢近端绑扎止血带，可以有效地抗休克。暂时阻断血液流向下肢，提高回心血量，增加心脏前负荷，降低了休克发生率。 2013年以后的患者27例为双下肢组，该组为双下肢近端绑扎止血带+创伤肢体常规使用止血带(如果伤肢为下肢，该侧无需重复绑扎止血带)；2013年以前的患者26例为伤肢组，仅在创伤肢体常规使用止血带。

2操作过程

入院前患者失血量大，循环容量明显不足，随时都有周围循环衰竭的可能；来院时患者严重休克伴有低血红蛋白、低体温、凝血障碍、酸中毒等危险体征，心肌氧供不足，有心脏骤停的风险。120急诊救护接诊患者包扎后，根据伤情立刻建立2组静脉通路补液。接诊伤肢组26例患者后快速完善辅助检查，做好术前准备，行急诊手术探查清创止血。双下肢组仅在创伤肢体近端常规绑扎止血带，可减少出血，使手术视野清晰，利于操作，避免组织损伤。接诊双下肢组27例患者，在完成与伤肢组相同救治操作的同时在双下肢近端绑扎止血带(如果伤肢为下肢，该侧无需重复绑扎止血带)，如无禁忌证，则均先在双下肢使用驱血带驱血，后充气(60kPa)阻断下肢血流。数据记录显示：双下肢组患者双下肢持续使用止血带一段时间后血压回升明显。经手术确切止血后，快速补液补血，待血压回升、心率下降，生命体征稳定后，逐渐降低一侧下肢止血带气压，恢复该侧下肢血供，生命体征平稳，再逐渐松另一侧止血带。当患者手术确切止血，且收缩压恢复并稳定到90mmHg以上10min时开始松下肢一侧止血带，每5min降低袖带压力15kPa；一侧完全放松后，收缩压如果能稳定在90mmHg以上，10min后可以用与对侧相同的方式缓慢多次释放袖带压力。通过逐渐减低袖带气压，缓慢恢复下肢血供从而防止止血带休克[2-3]。两组的救治操作均为同组人员完成，且补液补血速度相同。

3观察指标

两组比较以下指标：(1)入院24h内病死率；(2)恢复到允许性低血压所需时间；(3)止血带休克发生率；(4)术后神经、肌肉、皮肤损伤发生率；(5)术后肢体血栓形成率。

4统计学分析

结果

两组患者年龄、性别、休克程度差异均无统计学意义(P>0.05)，均是四肢高能量创伤伴有严重的休克表现，具有可比性，见表1。两组患者入院24h内病死率、术中恢复到正常值低限需要的时间、止血带休克发生率、术后肢体血栓形成率、术后神经肌肉皮肤损害发生率比较：双下肢组入院24h内病死率明显低于伤肢组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；双下肢组收缩压恢复到正常值低限需要的时间明显少于伤肢组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；两组间的止血带休克发生率、术后肢体血栓形成率、术后神经肌肉皮肤损害发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。典型病例见图1。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组伤员观察指标比较[n(%)]

a b

图1 患者男性，29岁，机器绞榨致右上臂完全离断，双下肢使用止血带

讨论

近年来对于严重失血性创伤的治疗方法有明显改善，但严重创伤大出血的病死率仍高[4]。大肢体离断或开放性骨折伴肢体大血管断裂的患者开放性动静脉损伤出血凶猛，常常伴有失血性休克表现。手术探查中止血难度大，术中出血量大，手术时间长，循环恢复缓慢。大量补液后，会加快血液丢失，导致稀释性凝血功能障碍、代谢性酸中毒和低体温等反应。血液稀释、血红蛋白低、心脑供氧不足、手术风险高，术中有心脏骤停的风险。笔者医院在救治这一系列开放性动静脉损伤的患者时，遵循限制性液体复苏(limited fluid resuscitation，LFR)、允许性低血压复苏策略以及成比例成分输血措施防止和纠正创伤休克和凝血病。但是患者失血严重，收缩压低于50mmHg，脑底Williams动脉环和冠脉血流自身调节能力难以代偿，肾小球滤过压不足，持续无尿少尿。大量研究表明[5]采用中等量平衡液扩容，将血压维持在允许性低血压范围内，直到彻底手术止血。其目的是适当恢复组织灌注，又不至于过多扰乱内环境和机体代偿。笔者认为暂时在双下肢近端绑扎止血带这一方法，可以快速提高回心血量，稳定血压心率，避免了在手术彻底止血前大量补液，维持平稳的生命体征。大大降低了因失血性休克导致的死亡，为急诊清创探查手术创造了有利条件，提高了保肢率。

心脏骤停或严重休克周围循环衰竭时心脑肾和其他重要器官的血液灌注严重不足，可导致心肌、脑细胞的不可逆性损伤。急性肾功能衰竭、ARDS、凝血障碍、严重感染等发生率也明显升高，且损伤机制复杂，不仅要度过急性期的各种并发症，还要面对未来长期病残所带来的巨大物质和经济负担[6]。从接诊患者抽血、交叉配血、血型鉴定、取血后直至将红细胞、血浆输注入患者静脉通道内的这段时间常常需要30～60min，因此对于大量失血、血压极低、心脑肾等灌注不足的患者来说这段时间极其危险，将患者未受伤的下肢用驱血带驱血后，血液从肢体远端被挤入止血带近端躯体，相当于在输血前有一个自身输血的过程，增加了躯干的血容量，提高了有效循环血量，有利于机体对增加的血液重新分布。双下肢组能在更短的时间内使收缩压回升至正常值低限范围，更快达到抗休克的作用，为输血补液赢得时间，从客观上缩短了心脑肾等重要器官缺血时间，为麻醉和手术提供了有利条件。

笔者认为双下肢组入院24h内病死率低的原因有以下三点：(1)双下肢组在双下肢近端绑扎止血带阻断下肢血供，使得体内有限的血液实现最优分配，在未确切止血前不经大量补液也使血压达到正常值低限范围(收缩压80～90mmHg)，确保了心脑肾等重要生命器官的血液供应。(2)在相同补液类型和补液速度下，双下肢组血压能在更短的时间内升到正常值低限范围，说明伤肢组需要更多的补液量，因此更易造成伤肢组血液稀释，血色素降低，不利于携氧。(3)在未确切止血前伤肢组比双下肢组补液量多，血液稀释，凝血因子丢失，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，加重出血。近年来有学者[7-8]研究表明一种阻断腹主动脉和髂总动脉的止血带(aortic and junctional tourniquet，AAJT)可以有效地对抗失血性休克，AAJT和在双下肢近端绑扎止血带有异曲同工之处。

止血带休克是使用止血带过程中的并发症。肢体血流被阻断后，近端的血液循环建立了暂时的新稳态，当放松止血带后肢体远端再通血灌注，破坏了循环系统新稳态，导致血压快速下降，心率增快，如果这一循环改变超过了机体的代偿能力，则会出现头晕、烦躁、面色苍白、大汗、血压下降、心率加快等表现，即为止血带休克表现。放松止血带后1min内，心电监护提示心率加快、血压降低，经过补液、使用升压药物，心率血压逐渐恢复正常。如果阻断平面越高，机体瞬间失去的血液量就越多。双下肢组为绑扎双下肢近端，为高平面的暂时阻断，在放松止血带时尽可能缓慢降低气压，先松一侧，生命体征平稳再松另一侧，有效地防止了止血带休克的发生率。在双下肢组中1例出现止血带休克表现，伤肢组未出现止血带休克表现。另外，松开气压止血带时，由于缺血肢体血管突然开放及肌酸激酶、乳酸脱氢酶等无氧代谢产物经静脉回流循环[9]，抑制心肌收缩，也是出现止血带休克的原因之一[10]。尽可能短时间使用双下肢止血带，减少无氧代谢产物的产生，也可减少止血带休克发生率。本研究中，两组患者的止血带休克发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。说明通过严格防范止血带休克的操作，止血带绑扎双下肢近端这种高平面的暂时阻断并不会导致更高的止血带休克发生率。为了防止止血带休克，在放松止血带时尽可能分次缓慢降低气压，同时在抗休克有效的情况下，尽可能地短时间使用双下肢止血带。

双下肢止血带持续应用的具体时间未见明确的文献报道。笔者在临床实际操作中当患者手术确切止血后，且收缩压恢复并稳定到90mmHg以上10min时开始松下肢一侧止血带，每分钟降低袖带压力15kPa。一侧完全放松后，收缩压如果能稳定在90mmHg以上，10min后可以用与对侧相同的方式缓慢多次释放袖带压力。双下肢组数据显示，(18.59±3.05)min可以使双下肢组患者收缩压恢复至正常值低限(80～90mmHg)，在临床实际操作中患者双下肢使用50～80min即可达到抗休克的作用，为输血补液赢得时间，为麻醉手术提供有利条件。目前公认的下肢深静脉血栓形成的影响因素主要为：(1)血管壁损伤；(2)血流缓慢；(3)血液高凝状态。有文献报道[11]下肢使用止血带与否对下肢深静脉血栓形成没有明显影响，但如果止血带使用时间超过150min，会明显增加下肢血栓的形成。在临床实际操作中患者双下肢止血带使用远小于150min，且凝血异常、血液高凝状态的患者均已排除，没有纳入本次研究。双下肢组发生下肢肿胀1例，B超提示肌间静脉血栓，经活血化淤、抗凝治疗康复出院。伤肢组未发生血栓。两组患者的血栓发生率差异无统计学意义(P>0.05)。说明较短时间使用双下肢止血带并不会带来更高的血栓发生率。

当止血带绑扎后可能会出现止血带边缘皮肤的红肿、水疱、感觉疼痛过敏等，也可能出现绑扎肢体远端麻木不适等异常感觉，考虑暂时性神经损害，术后随访1个月双下肢组和伤肢组绑扎肢体远端麻木等不适均已消失。止血带导致的神经损害是由于充气压力过高，使患者应用止血带部位的神经肌肉受到过度挤压，导致神经失用或轴突断裂，即使应用时间较短，同样可造成神经损伤；充气压力不足，可导致肢体被动充血，增加手术出血，还会导致神经内血性渗出，造成神经内压力过高，使其丧失传导功能。另外引起神经损伤的常见原因是止血带对局部及远端神经造成的缺氧，导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止。肌肉损伤有可能是局部受压，或者缺血后再灌注损伤。患者出现皮肤损害的原因可能是使用止血带部位衬垫不平整，充气后出现褶皱而压迫皮肤，或消毒液流入气囊下积聚而引起化学性灼伤。对比数据表明双下肢组患者虽使用了更多止血带，但通过严格止血带相关并发症防护措施，并没有带来更多皮肤、肌肉、神经损伤。未来将自动非侵袭系统的超声技术的止血带运用临床，可以更加直观的检测肢体血流，控制压力，将止血带的损害降到最低[12]。

在失血性四肢创伤骨折伴严重休克的救治中使用双下肢近端绑扎止血带的方法虽然会导致下肢暂时缺血，使下肢组织堆积酸性代谢产物等不利因素，但这种做法可以增加供应躯干的有效循环血量，使得体内有限的血液实现最优分配，在遵循LFR的原则下使心脑肾等重要生命器官尽快恢复血供。综上所述，此方法可以降低入院24h内病死率，血压可以更快恢复到正常值低限范围，且不会提高止血带休克发生率、术后肢体静脉血栓形成率和术后神经、肌肉、皮肤损害发生率。虽然双下肢止血带绑扎达到自身有限的血容量优化分配的作用，但这仅仅是缓兵之计。因此，在运用双下肢绑扎止血带方法的同时，还需要尽快手术干预，确切止血，加快补血补液，才能提高抢救效率，为进一步治疗提供有利条件。本研究也有不足之处，未能将缺血再灌注损伤纳入研究。此方法是否会导致严重缺血再灌注损伤，有待于今后进一步探究。

(收稿日期： 2018-05-10； 修回日期： 2018-07-18)

(本文编辑： 魏巧姝)

专家点评：

创伤骨折伴失血性休克在损害控制复苏阶段如果通过伤肢近端绑扎止血带辅助有限等渗晶体溶液输入和输血止血复苏以及必要的血管活性药物和/或强心药物使用仍难以达到允许性低血压复苏低值的时候进行急诊手术探查清创止血，发生严重创伤致死三联征和围手术期心脏骤停的风险极高。抗休克裤通过充气给腿部均匀加压，可以将下肢的血液挤到身体其他部位，增加重要生命器官的供血灌注，起到减少出血和纠正低血压的作用，但创伤骨折伴休克患者由于伤肢需要评估、手术等原因临床使用常常受限。魏庆宇、邹永根、杨杰翔等作者创新利用双下肢近端绑扎止血带，对休克指数分别为2.33±0.47和2.29±0.48的高能量四肢创伤骨折伤肢组和双下肢组比较观察入院24h内病死率、血压恢复到正常值低限范围所需时间、止血带休克发生率、术后神经肌肉皮肤损害发生率和术后血栓发生率，发现在创伤四肢骨折伴严重休克患者的急救中使用双下肢近端绑扎止血带的方法可以降低入院24h内病死率，血压可以更快恢复到正常值的低限，且不会提高止血带休克发生率、术后神经肌肉皮肤损害发生率和术后血栓发生率。该研究是创伤骨折伴严重休克进行损害控制复苏的很有意义的临床创新实践，但双下肢止血带绑扎用于失血性休克患者的指征如收缩压等需要进一步明确；使用时机如在院前、转运途中、急诊室、手术中需要详细阐明；绑扎部位、压力范围、持续时间、松开和解除止血带指征等需要更明确，以期更多同行借鉴，更多伤者受益。

(赵小纲 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科)

编者按：

本文作者向大家介绍了一种根据其自身临床经验提出的抗休克方案，具有一定的创新性。该方法原理“类似”抗休克裤。抗休克裤的抗休克原理是通过整个下肢环绕腿部和下腹部，施加可计量压力，最大限度地将这两个部位的血液输送到上躯干和头部的血液循环中，使得体内有限的血液实现最优分配，以确保心、脑等生命重要器官的血液供应。根据文献报道，穿抗休克裤，只需1～2min，可使自身输血达750～1500mL，迅速改善心、脑等脏器的血液灌注[1]。本文作者采用双下肢驱血后在双下肢近端绑扎止血带，从而暂时阻断血液流向下肢，既阻断伤肢出血，又增加回心血量，增加心脏前负荷从而使血压回升。然而该研究仍存在以下几方面问题。

首先该研究没有很好的临床实验设计，文中两个研究组源自不同时期同一医疗组所收治的开放性骨折患者。这样的分组比较无法排除时间、创伤救治水平发展等因素对救治结局的影响。此外作者没有提供两组患者的伤情严重程度、ISS评分等信息，两组患者可能不具有可比性。

其次是研究的伦理问题。目前尚未见到对肢体开放性骨折出血采双下肢近端绑扎止血带的报道。对健肢使用止血带首先会对健侧肢体本身产生一定的潜在危害，而且这一操作对防止失血性休克的有效性和安全性目前也没有循证医学证据支持。所以在对患者进行这一操作时应事先通过伦理机构的审查，并严格履行知情同意的原则，且应是前瞻性设计的对照研究。根据文中描述，作者应该是在急诊手术室中对患者进行了此项操作，这些患者入院时的血压，是否都存在休克都没有交代。恢复到允许性低血压的时间这一指标是非常不准确的。术前血压从什么水平提升至什么水平没有明确说明。术中所有患者的输液输血速度完全相同是无法做到的。即使作者真是这样做的，对一个严重低血压休克患者采用与其病情严重程度不匹配的“标准”补血补液速度也可能是违背医学伦理。

还有关于该方法科学性的问题。抗休克裤对双下肢均匀压迫，压力可控，充气时首先压迫静脉将静脉血挤压回中心血池，达到一定压力后对动脉也有一定的压迫作用，其使用时间较长，即使压力不足也不容易出现肢体缺血情况[2]。然而未对双下肢驱血，直接在大腿近端使用止血带相当于只在大腿近端同时压迫动静脉，双下肢血供完全阻断，没有给静脉血液留下回流的机会。使用时间受到严重限制。常规肢体止血带在每使用60～90min就需要松解10～15min以防止止血带对肢体所带来的并发症[3]。使用这样复杂的操作来获得60～90min的复苏时间到底价值有多大？这样的操作所获得的自身输血量能达到多少？进行此项操作会不会对造成复苏量低估？松解止血带后缺血再灌注损伤是否会加重休克？患者的获益和风险二者谁更大？这些都是值得探讨的问题。

另外，在本文中还存在一些细节问题，在临床资料部分“允许性低血压”和“血压正常值低限范围”等叙述也欠准确。在统计方法学中，因为两组对象无内在联系，因此成组设计t检验也值得商榷。讨论大部分是在描述休克的发生过程，没有针对此项操作进行讨论，未触及实质。作者提到AAJT与双下肢近端绑扎止血带有异曲同工之处。其实作者并没有真正理解AATJ使用的适应证。AATJ是针对骨盆、腹股沟和臀部等躯干交界部位的出血而专门设计的，这些部位因为无法使用常规止血带控制出血而又属于不可压迫性出血(non-compressible hemorrhage)[4-5]。AAJT应用范围在院前阶段，使用时需放置在腹部脐平面，通过约束腹部和充气加压压迫脐平面以下的腹主动脉血流，从而为患者赢得后送的机会和时间。 AATJ对抗失血性休克的策略是止血，而没有像抗休克裤与文中所述方法的驱血操作，不能达到自身输血的目的[6]。其实本文的设计亮点就在于简单易行，并且具有自身输血作用，但作者却将其应用于院内术前阶段从而显得该方法可能让患者的收益/风险比过低。如果将该方法应用范围和对象定义为院前、火线或战术战伤救治阶段已经存在休克的伤员，则在资源严重受限的环境中采用该方法作为救命手段会更合适。

总之，这一研究的初衷是好的，对于一些临床难题有时候逆向思维往往会带来新的思路，但因为本临床研究设计存在诸多问题，研究结果参考价值有限。