人工髋关节置换与空心钉内固定在高龄股骨颈骨折中的对比研究

宋宏阁，陈 莉，韩 冰，张勤安

股骨颈骨折是髋部常见的一种骨折，主要的骨折部位是在股骨颈基底部至股骨颈头颈交接部[1]。老年人群由于骨密度下降、骨质疏松等以及对外界撞击力的抵御能力的下降，已经成为股骨颈骨折的高发人群[2]。当患者出现股骨颈骨折后，表现为髋部疼痛，不能站立、行走，对患者的正常生活质量造成严重影响[3]。若不及时治疗病情还会进一步恶化导致患者出现致残等严重后果。目前，对于股骨颈骨折的治疗主要以手术治疗为主，随着骨科手术技术的发展，对于股骨颈骨折的手术治疗方式也呈现多样化发展[4]。其中以人工髋关节置换术、空心钉内固定术等临床最为常用。当前，对于此两种手术的优劣性及在临床应用的选择仍然存在较大的争议[5]。为此，对2015年6月—2017年6月郑州市第六人民医院收治的高龄股骨颈骨折患者分别采用人髋关节置换术和空心钉内固定术进行骨折修复治疗，综合评价比较两种术式在股骨颈骨折修复术中的应用价值。

临床资料

1一般资料

2015年6月—2017年6月郑州市第六人民医院手术治疗198例高龄股骨颈骨折患者。纳入标准：(1)患者年龄≥60岁；(2)患者经X线检查确诊为股骨颈骨折，符合《实用骨科学》中关于股骨颈骨折的诊断标准[6]；(3)患者均能够耐受本研究的手术治疗方式；(4)患者签署知情同意书，研究方案经郑州市第六人民医院伦理学委员会批准。排除标准：(1)患者有严重的心肝肾功能不全、并发全身恶性肿瘤疾病；(2)排除精神状态异常不能配合术后疗效评估的患者；(3)排除术后失访的患者；(4)其他部位骨折或者骨科类疾病患者。将符合要求的患者按手术方法的不同分为关节置换组和内固定组，其中关节置换组102例采用人工髋关节置换手术治疗，内固定组96例采用空心钉内固定手术治疗。两组患者在性别、年龄等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2手术方法

2.1人工髋关节置换术 采用静脉全身麻醉起效后，取侧卧位，充分暴露患侧，以前外侧切口入路的方法依次切开患者皮肤、皮下组织、深筋膜后层，然后逐层分离臀部肌肉，暴露髋关节囊，采用T型切口切开关节囊。进行截骨操作，并对截骨平面进行修整，选择并置入适宜的假体，关节腔放置引流导管后逐层缝合伤口。术后3～5d内常规应用抗生素进行抗感染治疗，术后第2天开始即对患者开展关节、肌肉功能训练，借助步器适当下地，根据术后复查髋关节正侧位X线片情况决定负重行走力量和完全负重行走时间，同时观察有无出现假体周围骨折或内固定失效等情况。

2.2空心钉内固定术 患者采用静脉全身麻醉起效后，取仰卧位，垫高臀部使骨折部位充分暴露，在C型臂X线机的引导下对骨折处进行复位操作。然后分别做3个大小1cm的手术切口，切口深度以到达骨皮质为准，然后插入3枚呈三角型分布的导针，选择长度合适的空心加压螺钉依次从导针方向插入到股骨中，股骨头尖端位于股骨头软骨面下0.5～1.0cm。空心钉前端应超过骨折线。术后3～5d内常规应用抗生素进行抗感染治疗，术后第2天开始即对患者开展关节、肌肉功能训练。根据术后复查髋关节正侧位X线片显示骨折愈合情况决定下地时间和负重行走力量，同时观察有无骨折不愈合或股骨头坏死等情况。

3观察指标

对两组患者手术进行中及术后指标进行统计比较，包括手术时间、术中出血量、住院时间、下地活动时间。于手术前及手术后1个月，采用Harris髋关节功能评分表对两组患者的关节功能进行评价比较，Harris髋关节功能评分表包括疼痛、功能、畸形、活动范围四个评分项，总分为100分，得分越高表明患者的髋关节功能越好。对两组患者术后并发症发生率进行统计比较。对患者进行为期1年的随访观察，对两组患者在随访观察期间发生的与股骨颈及髋关节相关的不良事件发生率进行统计比较。

4统计学分析

结果

1两组患者术中及术后指标比较

关节置换组患者手术时间、术中出血量、住院时间、下地活动时间均多于内固定组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2两组患者手术前后Harris评分比较

术前两组患者的Harris髋关节功能各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，关节置换组患者术后1个月时Harris髋关节功能各项评分均高于内固定组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3两组患者并发症发生率比较

关节置换组患者术后并发症发生率为22.54%(23/102)，内固定组患者术后并发症发生率为17.71%(17/96)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

4两组患者随访期间不良事件发生率比较

关节置换组患者随访期间不良事件发生率为6.86%(7/102)，内固定组患者不良事件发生率为18.75%(18/96)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者术中及术后指标比较

表3 两组患者手术前后Harris评分比较(分,

t1为关节置换组内术前术后对比；t2为内固定组术前术后对比；t3为两组间术前对比；t4为两组间术后对比

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

表5 两组患者随访期间不良事件发生率比较[n(%)]

讨论

随着人口老龄化速度的加快，老年人群的数量不断攀升，老年患者出现股骨颈骨折的病例数逐渐增加，对患者有着较大的危害性，是导致老年患者骨折后致残的主要原因[7]。因此，对于此类患者采取相应的干预治疗措施，对于降低患者术后并发症发生率和获得更好的关节功能活动有重要意义。手术治疗是股骨颈骨折首选的治疗方式，能够迅速缓解患者骨折引起的髋关节疼痛感和活动功能障碍[8]。目前，主要的手术治疗方法有人工髋关节置换术和空心钉内固定术，经过数十年的发展，两组术式技术已非常成熟，但是临床关于两种手术的合理选择及如何应用仍然存在争议，也是目前临床关注的重点[9]。根据以往的报道[10]，两种术式各存在优劣，因此，如何根据具体的病例情况选择合适的手术方法以发挥最大化的手术效果是本研究的切入点。

在本研究中，关节置换组患者手术时间、术中出血量、住院时间、下地活动时间均多于内固定组，这是因为空心钉内固定手术属于微创手术的范畴，具有手术操作简便、手术时间较短、术中创伤小，术后恢复快等特点，因而与人工髋关节置换术比较，空心钉内固定手术在手术时间、术中出血量、住院时间、下地活动时间中更具优势[11-12]。人工髋关节置换术是一种用人工材料制作的仿真假体替换原有股骨头的一种手术方式，术中需要经历截骨、修整、假体植入等过程，因此手术用时长、术中出血多、术后恢复慢，手术创伤性更大[13]。在患者Harris髋关节功能评分比较中，术前两组患者的Harris髋关节功能各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，关节置换组患者术后1个月时Harris髋关节功能各项评分均高于内固定组，表明人工髋关节置换术修复股骨颈骨折患者能够获得更好地关节活动功能。对于大多数老年患者的骨质出现骨密度下降、骨质疏松等异常现象，空心钉内固定术对患者骨质质量要求较高，而人工髋关节置换对骨质质量要求较低，能够更快速地发挥作用，并且不受其他因素影响，因此术后髋关节活动功能恢复更好[14]。在并发症发生率比较中，关节置换组患者术后并发症发生率为22.54%(23/102)，内固定组患者术后并发症发生率为17.71%(17/96)，组间比较差异无统计学意义，表明两种手术在安全性比较中无明显差别，对并发症类型具体分析两组患者出现最多的均为术后感染和压疮，这可能与患者术后长时间卧床有关[15]。对两组患者进行为期1年的随访，结果在随访期间关节置换组患者的不良事件发生率显著低于内固定组，表明在远期效果的比较中，人工髋关节置换术要优于空心钉内固定组，对股骨颈骨折的修复效果更好，假体的植入对于老年患者基本上能够发挥替代作用。而空心钉内固定手术对股骨颈骨折的修复主要依靠空心螺钉尖端的螺纹借把持力将其固定在近端，其尾端较光滑，将远端骨折的压力往近端滑动转移增加而发挥固定作用，因此对于这类骨质较差的高龄患者应用空心钉内固定修复时，较易发生固定效果丧失，出现关节脱位、假体周围骨折、股骨头坏死、骨不连等远期现象[16-18]。

综上所述，人工髋关节置换术和空心钉内固定术均能治疗高龄股骨颈骨折患者，但具体分析，空心钉内固定术具有创伤性小、术后恢复快的优点，而人工髋关节置换术在术后关节功能恢复和远期疗效中更具优势。