小剂量瑞芬太尼对糖尿病足溃疡清创换药疼痛和应激反应的影响*

陈丽瑜，刘巧玲，刘春艳，李亚丽，王 萍

（暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院，广东 深圳 518020）

糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病(DM)常见并发症，以内科治疗为主，清创换药是其重要环节[1]。但清创换药时纱布的粘连、坏死组织的清除和局部治疗创面药物的刺激，疼痛剧烈，易诱发应激反应，增加患者心脑血管意外的风险。目前，关于DFU清创换药的研究多集中于负压封闭引流、血小板凝胶、创面治疗药物、新型敷料开发等方面[2]，而忽视了清创换药的疼痛及应激反应对患者的影响。本研究中将小剂量瑞芬太尼用于DFU清创换药，观察其对疼痛及应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄 18～75岁；Wagner分级为 1～2级；伤口面积不大于5 cm2；能配合完成本研究的评分量表；自愿参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：心肺功能不全；严重肝肾功能障碍；严重感染；高血压史，血压控制不佳；体质量指数≥28 kg／m2；心率(HR)＜50次／分；24 h内使用镇痛镇静药物。

病例选择与分组：选取我院2017年6月至2018年5月住院换药的DFU患者64例。按入组先后顺序随机分为试验组（R组）和对照组（C组），各32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝32）

1.2 方法

患者清创换药前 10 min吸氧（2 L／min），使用多功能监护仪监测心电图（ECG）、HR、无创血压、血氧饱和度（SpO2）至换药结束后2 h，血压设置为每3 min测量1次。清创换药前5 min，R组使用静脉输液泵持续静脉注射注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字 H20030197，规格为每支 1 mg）0.08 μg／(kg·min)直至换药结束，对照组静脉注射等剂量0.9%氯化钠注射液。清创换药过程中，HR 50次／分以下视为心动过缓，静脉注射硫酸阿托品注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020382，规格为每支 1 mL ∶0.5 mg）0.3 mg；收缩压低于 90 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa)或基础值30%视为低血压，静脉注射盐酸麻黄素注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412，规格为每支 1 mL ∶30 mg）6 mg；收缩压高于160 mmHg或基础值30%视为高血压，静脉注射盐酸乌拉地尔注射液（德国Takeda GmbH，进口药品注册证号H20160363，规格为每支 5 mL ∶25 mg）12.5 mg；SpO2低于90%视为低氧血症，给予面罩辅助通气。

1.3 观察指标

清创换药时间；患者注射药物前（T0）、揭开纱布时（T1）、清除坏死组织时（T2）、覆盖治疗创面药物时（T3）、清创换药结束后 2 h（T4）的平均动脉压（MAP）和 HR；T0～T4时点的 SpO2；采用视觉模拟评分量表（VAS）对T1～T4时点的疼痛进行评分；采用Likert五分量表对满意度进行评分，其中非常满意为5分，满意为4分，不一定为3分，不满意为2分，非常不满意为1分，在清创换药结束后2 h对清创换药的满意程度进行评价；清创换药期间心动过缓、低血压、高血压和低氧血症等不良反应的发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表4。C组高血压发生率高于R组[37.50% （12 ／32）比 12.50% （4 ／32）， χ2＝ 5.33， P ＝0.021＜0.05]；R 组发生 1例心动过缓，C 组未发生心动过缓，两组比较差异无统计学意义（χ2＝0.325，P＝0.97）；两组均未出现低血压和低氧血症。

表2 两组患者MAP和HR比较（s，n＝32）

表2 两组患者MAP和HR比较（s，n＝32）

注：与 T0，T3，T4时点比较，aP ＜ 0.05；与 R 组同时点比较，bP ＜0.05。

指标MAP（mmHg）T0T1T2T3T4 HR（次 ／分）组别R组C组t值P值R组C组t值P值95.3 ±8.8 94.4 ±9.4－0.452 0.654 74.1 ±7.5 73.5 ±6.4－0.977 0.335 96.6 ± 9.6 114.2 ± 11.3ab－8.508 0.000 71.5 ±8.2 92.3 ±7.9ab－ 5.595 0.000 97.8 ± 10.3 116.3 ± 12.4ab－9.308 0.000 73.4 ±8.6 94.6 ±8.6ab－6.441 0.000 94.3 ±8.2 96.2 ±8.9－0.120 0.905 69.4 ±7.4 75.5 ±7.4－ 1.012 0.104 92.2 ± 8.1 91.8 ± 8.6－0.565 0.576 72.5 ± 6.4 71.4±6.9－ 0.867 0.421

表3 两组患者VAS评分比较（s，分，n＝32）

表3 两组患者VAS评分比较（s，分，n＝32）

注：与 T3，T4时点比较，aP ＜0.05；与 R 组同时点比较，bP ＜0.05。

组别R组C组t值P值T1T2T3T4 2.9 ± 1.3 5.8 ± 1.4ab 6.476 0.000 3.0 ± 1.0 6.3 ± 1.2ab 8.490 0.000 2.2 ± 1.0 1.9 ± 0.6－ 0.803 0.428 2.1 ± 0.9 2.0 ± 0.7－ 0.416 0.680

表4 两组患者满意度比较[例（%），n＝32]

3 讨论

疼痛已被美国麻醉疼痛学会列为继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征[3]。疼痛的直接刺激及其所致紧张焦虑心理的间接影响，使患者处于应激状态，增加体内儿茶酚胺的分泌，临床表现为血压、心率升高[4]。本研究结果显示，DFU清创换药时疼痛明显，并诱发应激反应，导致血流动力学波动，而血流动力学的剧烈波动无疑会增加心脑血管意外的发病率，因此，DFU患者清创换药期间，疼痛及应激反应对患者的影响应引起重视[5]。

瑞芬太尼为超短效阿片类药物，镇痛作用强，兼具镇静作用，起效和代谢迅速，适合于无痛人流术和无痛结肠镜检查等简单、短时间的手术[6]。其代谢主要通过血浆和组织中的非特异性酯酶水解，不受年龄和体质量的影响，特别适用于老年人的膀胱镜检查[7]。柴林等[8]发现，瑞芬太尼可抑制老年患者手术期间的应激反应，降低血浆儿茶酚胺水平，使血流动力学保持稳定。瑞芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查，可抑制应激激素释放，避免应激反应激活[9]。本研究结果显示，瑞芬太尼可减轻DFU患者清创换药时的疼痛，可有效抑制应激反应，稳定血流动力学，有利于降低DFU患者心脑血管意外发生的风险。

DFU患者活动受限，自理能力下降，且多伴有不同程度的焦虑和抑郁心理，生理功能的缺失和负面的心理问题使DFU患者容易对治疗失去信心，导致病情恶化[10]。提高DFU患者治疗期间的满意度，可使患者配合后续治疗，促进伤口愈合[11]。本研究结果显示，瑞芬太尼能提高患者的满意度，增强治疗信心，提高依从性，有利于伤口愈合，但本研究中未对伤口愈合时间进行观察，仍需进一步研究。

瑞芬太尼和所有阿片类药物一样对呼吸和循环存在不同程度影响，剂量过大时需警惕低氧血症、低血压和心动过缓[12]。瑞芬太尼对呼吸的影响呈剂量依赖性，与给药速度有关，单次快速给药容易引起低氧血症，但缓慢静脉滴注时，通气量的下降会导致动脉血二氧化碳分压（PaCO2）上升，当其上升至60 mmHg时，可刺激呼吸中枢，在一定程度上抵消对呼吸的影响[13]。瑞芬太尼的代谢特点，使得患者发生呼吸抑制时，呼吸在停药或减量后3 min即可恢复正常[14]。吸氧条件下，短暂的呼吸抑制不一定引起患者缺氧，吸氧可有效降低瑞芬太尼所致低氧血症的发生率[15]。姚峥等[16]的研究发现，在持续输注丙泊酚的情况下，瑞芬太尼用于成人保留自主呼吸的参考剂量为 0.08 μg ／(kg·min)。丙泊酚为镇静性麻醉药物，可增加瑞芬太尼呼吸抑制的发生率[17]。本研究中在未复合使用丙泊酚情况下采用此剂量，且使用静脉输液泵注射，使血药浓度缓慢上升，并在给药前5 min预先吸氧，提高肺泡内氧浓度，延长缺氧耐受时间。结果显示，所有患者清创换药期间均未出现低氧血症，提示在吸氧情况下，本研究所用瑞芬太尼不会造成患者严重缺氧。全身麻醉诱导时，瑞芬太尼可引起血压和心率明显下降[18]，本研究中使用瑞芬太尼仅观察到1例心动过缓，未出现低血压，可能是因为本研究中使用的剂量低于诱导剂量，且仅使用瑞芬太尼，而全身麻醉诱导时常复合其他多种麻醉药物。

综上所述，瑞芬太尼用于DFU清创换药，可减轻疼痛，维持血流动力学平稳，提高患者满意度，推荐剂量为0.08 μg ／(kg·min)。