基于信息化的急性ST段抬高心肌梗死医疗质量改善与成效分析*

王雨来 ，陈维进 ，吴勇波

（1.武汉大学药学院，湖北 武汉 430071； 2.鄂东医疗集团市中心医院·湖北理工学院附属医院，湖北 黄石 435000）

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）发病急、致死率高，为了真正实现“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，心血管介入治疗医师不断优化患者入院后的救治流程，力求最大限度地缩短急诊介入治疗术门－球时间(D2B)，挽救更多濒死心肌，改善预后。鄂东医疗集团市中心医院分别于2015年4月和2016年12月通过了美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI)认证和急性心肌梗死（AMI）单病种临床服务项目认证（CCPC）[1]。为此医院将JCI和CCPC认证标准中的制度与流程通过医院管理系统（HIS）进行优化与固化，在申请认证的过程中开发了JCI－CCPC团队照护与病患信息管理系统（专利公开号：CN106897561A）[2]，医疗质量改善取得了明显成效。本研究中以 STEMI为例，探讨基于导入JCI－CCPC个案信息管理系统后的医疗质量改善与成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准[3－5]：超过 18岁；符合心肌梗死诊断标准；至少具备下列条件之一，AMI发病时间短于12 h，新出现左束支传导阻滞的AMI。

排除标准[3－5]：非冠心病心肌梗死；不能遵医嘱诊治；由外院住院治疗后转入；心脏移植术后。

病例选择与分组：以2015年1月至4月导入前的STEMI患者36例和2017年1月至4月导入后的STEMI患者51例为导入CCPC前组和导入CCPC后组进行对照研究。导入前的资料通过查阅HIS手工录入获取，导入后的资料通过CCPC个案管理系统和HIS自动获取。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

STEMI处理流程：参照2013美国心脏病学会基金会／美国心脏病协会（ACCF／AHA）ST段抬高型心肌梗死治疗指南和中华医学会心血管病学分会STEMI诊断和治疗指南（2015）[4－5]制订 STEMI急诊处理流程图，详见图1。JCI－CCPC信息管理系统见图2。信息管理系统实现了CCPC与现有HIS、电子病历系统、检查与检验系统的对接。对从HIS或电子病历系统初筛出来的患者，按CCPC纳入标准进行筛选。若符合标准，则纳入CCPC初筛列表中。为防止遗漏，或因特殊情况需要纳入CCPC的患者，可通过“手工纳入”方式进行纳入。若满足CCPC纳入标准，且患者同意加入该计划，则点击“收案”按钮；同时，系统会向相关CCPC小组推送该患者纳入CCPC计划的相关信息，并短信提醒相关医护人员关注。在信息管理系统中，医护人员可通过PDA识别患者手臂上的手环自动获取时间节点，包括患者到达急诊科时间、首次心电图接诊时间、诊断STEMI时间、嚼服阿司匹林300 mg时间、嚼服氯吡格雷600 mg时间、嚼服他汀类药物时间、到达导管室时间、首次球囊扩张时间、手术结束时间、口服β－受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI／ARB）时间，并自动上传至系统。

图1 STEMI急诊处理流程图

图2 JCI－CCPC团队照护与病患信息管理系统（虚线框）

1.3 评价指标

患者到达急诊科至首次心电图接诊时间；到达急诊科至确诊STEMI时间；到达急诊科至嚼服阿司匹林、氯吡格雷600 mg和他汀类药物时间；D2B；住院时间；次均费用；是否院内AMI复发；是否院内再次PCI；转归。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.00统计软件处理数据。计数资料采用频数、率或构成比表示，行 χ2检验、Fisher′s精确概率法检验；计量资料采用s表示，行 t检验或Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者医疗质量改善与成效比较见表1至表2。可见，患者到达急诊科后，进行12导联心电图，确诊为STEMI，启动心导管介入团队，执行紧急PCI，同时进行心肌损伤标志物测定等过程指标，在CCPC导入前后均有显著性改善，可显著缩短D2B，实现再灌注，缩短患者的住院天数，减少院内再次PCI率；CCPC导入前后院内AMI复发、院内病死率等改善情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.50）；费用虽有减少，但成效不显著。

3 讨论

3.1 信息技术可为改善医疗服务质量提供技术支撑

随着信息技术在医疗服务领域中的广泛应用，其对于提高诊疗效率、改善患者就医体验的作用逐步显现。刘远立等[6]的研究说明，信息技术在改善医疗服务质量中提供了重要的技术支撑。建立信息化随访平台，随访数据自动生成，可纵向监测随访，便于数据保存、统计和随访，可提高缺血性脑卒中患者服药依从性，降低脑卒中复发率[7]。本研究结果显示，基于信息管理系统导入CCPC－AMI的 STEMI可显著缩短 D2B，住院时间、院内AMI复发率、院内再次PCI率和病死率均显著下降。

表1 两组患者到达急诊科至诊治时间节点与住院时间比较（s）

表1 两组患者到达急诊科至诊治时间节点与住院时间比较（s）

组别导入CCPC后组（n＝51）导入CCPC前组(n＝36)t值P值到达急诊科至首次心电图接诊时间（min）2.90 ± 0.84 3.60 ± 1.01－ 3.512 0.021至确诊STEMI时间（min）4.60 ± 1.32 5.40 ± 1.84－ 2.355 0.009 D2B（min）61.65 ± 12.56 110.49 ± 25.26－ 11.810＜ 0.001住院时间（d）9.89 ± 1.75 13.11 ± 2.33－ 7.329 0.008次均费用（万元）5.45 ± 1.77 5.69 ± 1.53 0.679 0.530

表2 两组患者D2B 90 min、院内AMI复发、院内再次PCI与转归比较[例（%）]

3.2 将国际标准固化到信息管理系统可提高医疗质量

JCI认证强调的是患者安全、医疗质量及持续质量改善，CCPC强调的是基于国际临床实践指南，以患者为中心，同时提供同质化的医疗服务，并定期监测照护指标，有效管理患者[8]。但目前国内多家医院引入国际标准，通过认证后却未坚持，而信息技术则可将建立的国际标准以程序的形式固化下来，如必填的患者资料未填全，或填写数值超出设定范围，导致该流程不能走下一步，卡控流程，从而提高医疗服务质量。

3.3 数据化给管理自动化和智能化提供了可能

医院即使导入了国际标准，但如果没有信息技术作支撑，就无法进行基于数据的质量控制。必须自己建立原始数据记录表格（电子或纸质），人工收集数据，核对、汇总与分析。但缺点有二，一是存储不方便，不能共享；二是当数据量大时，统计工作耗时。因此，进行质量改善，就必须依靠信息技术等管理系统，实现数据的自动上传、自动获取、自动分析。如本研究中的各种时间节点数据，均通过手持掌上电脑(PDA)扫描患者电子腕带，自动上传入信息管理系统，再通过商业智能（BI）系统，进行节点追溯、数据下潜、原因分析、持续改进。

3.4 信息管理系统应用过程中遇到的问题

信息管理系统虽实现了与现有HIS系统、电子病历系统、检查与检验系统的对接，方便照护团队的成员对纳入CCPC计划的患者进行统一管理和照顾。但仍在实践中具有局限性：一是缺失智能提醒，如各个成员当日工作安排的提醒，指标药物未用提醒医师、药师和个案管理师关注等；二是各个团队成员的表单细节方面也不够完善。信息技术人员不懂医学知识，医护人员不懂信息技术，临床需要和信息局限之间的矛盾尚需进一步沟通，需组成医疗、护理、技术人员团队来负责CCPC信息管理系统的研发、维护工作，真正给医护人员带来便利，让患者受益。