真菌性鼻－鼻窦炎合并细菌感染的培养结果及耐药性分析

何 云，葛家华

（重庆大学附属肿瘤医院·重庆市肿瘤研究所头颈科，重庆 400030）

真菌性鼻－鼻窦炎（FRS）分为侵袭性（IFRS）和非侵袭性（NIFRS），临床表现为头痛、鼻塞、流脓涕，还可侵犯中枢神经系统及眼部[1－4]。由于FRS导致鼻内微环境改变，易并发细菌感染，FRS鼻腔内脓性分泌物的细菌培养阳性率为53.70%[5]。FRS合并细菌感染的抗生素选择需谨慎，选择不当，可能会加重菌群失调和真菌感染。了解FRS合并细菌感染的病原学及耐药性有利于抗生素的合理应用，为此，本研究中回顾性分析了我院FRS合并细菌感染患者的细菌培养结果及耐药性，为该类患者抗生素的选用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合FRS的诊断标准[6]，依据患者临床症状、CT／MRI检查结果及真菌涂片或培养等结果诊断明确；行鼻内镜下手术治疗；年龄不小于18岁；培养出致病菌。

排除标准：术前1周有抗生素使用史；合并其他急慢性鼻－鼻窦疾病。

病例选择与分组：选取我院耳鼻喉科2015年1月至2018年3月确诊的FRS患者46例，其中IFRS 12例，NIFRS 34例；男 26例，女 20例；年龄 26～86岁，平均（68.5 ± 28.8）岁。

1.2 细菌培养及药物敏感性试验

患者在鼻内镜手术过程中，由手术医师用无菌吸引器吸取病变处脓液1～2 mL，置无菌器皿中，立即送微生物检查室进行细菌培养及药物敏感性试验（简称药敏试验）。按常规方法进行细菌接种培养，菌种鉴定采用法国梅里埃vitek2型自动细菌鉴定仪。药敏检测采用梅里埃公司提供的试验条进行。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 致病菌分布情况

46例患者中，共检出致病菌52株，10个菌种。其中，革兰阴性（G－）菌 7 种 36 株（69.23% ），革兰阳性（G＋）菌 3 种 16 株（30.77%），各菌种分布情况见表 1。

表1 FNS合并细菌感染患者菌种构成（n＝52）

2.2 致病菌耐药情况

致病菌对亚胺培南西司他丁均不耐药；耐药率较低的抗生素包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦；对青霉素、甲硝唑、头孢唑林、头孢曲松有较高的耐药率，达70%以上。详见表2。

3 讨论

FRS主要发生于抵抗力下降、长期应用激素或免疫抑制剂及糖尿病等人群[7－10]，鼻内镜下手术是治疗FRS的重要方法，临床疗效显著[11－14]。随着患者抵抗力的下降，细菌感染的概率增加，FRS合并细菌感染的发生率较高，本研究中纳入病例均为经鼻内镜手术治疗的FRS患者，其中合并细菌感染者占58.97%，与文献[5]报道结果相近。

本研究结果发现，FRS合并细菌感染以G－菌为多数，但就单个菌种而言以金黄色葡萄球菌最常见，与文献[5]报道结果一致。这可能是由于金黄色葡萄球菌为一种机会性致病菌，容易在免疫力下降的人群中感染[15]，FRS患者合并金黄色葡萄球菌的感染率较其他鼻窦炎增高[16]。本研究发现，除金黄色葡萄球菌外，在FRS合并细菌感染的患者中还分离出另外9种细菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等。可见，FRS合并细菌感染的致病菌种类繁多，应及时行细菌培养及药敏试验，以合理选用抗生素。本组资料均在手术过程中取鼻腔或鼻窦内脓性分泌物进行培养，保证了细菌培养结果的可靠性。

表2 致病菌对常用抗生素的耐药情况分析[例（%）]

药敏试验是指导临床合理选用抗生素的关键，FRS合并细菌感染的病原菌对碳青霉烯类如亚胺培南西司他丁的耐药率最低，理应作为首选。但由于该药价格昂贵、抗菌谱超广，且作为特殊级使用抗生素，其临床应用受到限制。本研究还发现，FRS合并细菌感染的病原菌对哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低，不足20%，可作为该类患者经验性使用抗生素的首选。但该类患者对青霉素、第3代以下头孢类抗生素及甲硝唑的耐药率均较高，在尚未得到药敏试验结果的情况下不应作为治疗首选。但细菌培养及药敏试验结果往往需要3～7 d，如果一味地等待药敏试验结果，将错过最佳治疗时机。建议予哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦行经验性治疗，然后根据药敏试验结果选择更敏感且临床获益最大的药物。

综上所述，FRS合并细菌感染的病原菌以G－菌为主，单个菌种以金黄色葡萄球菌最常见，对亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低，对青霉素、第3代以下头孢类抗生素及甲硝唑的耐药率均较高。及时进行细菌培养及药敏试验有助于指导临床合理应用抗生素。