腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术在低位直肠癌根治术中的临床应用

张 陈，魏 健，杨玉辉，付召君，冯会和，田晓军，王邓超

(自贡市第四人民医院，四川 自贡，643000)

随着环境及饮食结构等因素的变化，我国直肠癌发病率不断上升，且低位直肠癌的比例大于70%[1]，因此，低位直肠癌的治疗面临更高的要求。手术是直肠癌的主要治疗方式，但传统腹腔镜下操作，远端直肠离断时因盆腔空间狭小有时操作较困难，甚至不能确切保证足够切缘，且腹部需辅助切口。目前经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)具有优势，根据有无腹腔镜辅助，TaTME可分为完全 TaTME与腹腔镜辅助TaTME，后者又称为经腹经肛TME或杂交TaTME。这种腹腔镜辅助的TaTME腹部无辅助切口，拖出后直视下离断直肠，还能保证足够的手术切缘[2]。Chen等2013年收集20例腹腔镜辅助经肛拖出式直肠癌手术资料，明确此手术是安全、有效的[3-4]。2016年10月至2017年12月我科为21例低位直肠癌患者行腹腔镜辅助TaTME，现分析其临床价值，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)肿瘤 TNM 分期：T1～2N0～1M0，T3期肿瘤不超过直肠周径1/2周，患者本人及家属强烈要求手术并拒绝行新辅助放化疗；(2)低位直肠癌(术前病理确诊直肠癌，肿瘤距齿状线≤5.0 cm)；(3)能耐受腹腔镜手术；(4)同意参与本研究。排除标准：(1)术前检查提示肿瘤超过直肠腔周径1/2，侵犯直肠周围组织或系膜血管；(2)肿瘤有梗阻、穿孔、出血等；(3)术前检查存在腹腔镜手术禁忌证，如开腹手术史；(4)复发性直肠癌；(5)术前行新辅助放化疗；2016年10月至2017年12月共纳入21例患者，其中男14例，女7例；平均(51.61±3.87)岁，术前常规行肠镜与病理检查，癌肿距肛门4～5 cm，病理检查均为腺癌，术前TNM分期Ⅰ期4例、Ⅱ期9例、Ⅲ期8例。

1.2 手术方法 全麻气管插管下行腹腔镜手术，经腹组：患者取截石位、头低脚高右倾位，采用5孔法施术，脐下建立1 cm观察孔，分别于右侧腹、右下腹、左侧腹、左下腹做0.5 cm、1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm 操作孔；如为女性，需悬吊子宫，以三叶钳协助显露，术中先进行肠系膜根部血管解剖，分离出肠系膜下动、静脉，以合成夹、钛夹分别夹闭后切断，两组均游离松解脾曲。用超声刀分离直肠全系膜与直肠后间隙，直至直肠全系膜游离；经肛组：可同时进行。采用TAMIS-TME平台技术，患者取截石位，消毒肛门，扩肛后置入固定器，先在直视下行全层环形肛门内外括约肌间切除术，全层荷包缝合，将国产康威单孔通道置入肛管，缝合固定，建立CO2气腹，压力维持在15 mmHg，使用5 mm 30度腹腔镜，提起荷包缝合的线尾，于缝线下方0.5～1 cm处用电钩锐性分离骶前间隙，再向侧方分离，侧韧带紧贴直肠系膜切断，最后分离直肠前壁，分离到达腹膜返折水平后与经腹组的分离相延续，去除单孔通道。换成Lone Star牵开器支撑，将游离的直肠、乙状结肠拉出肛门外，距肿瘤10～15 cm处切断直肠或部分乙状结肠，移去标本。冲洗盆腔，近端结肠消毒后置入康迪公司28.5 mm吻合器钉座荷包缝合，备吻合使用，直肠残端于肛门处以可吸收缝线行荷包缝合，术区再次冲洗消毒后，自肛门放入吻合器，旋出连接杆，连接钉座后检查无扭转，击发完成吻合。手术过程见图1～图6。

图1 经肛选点并切开

图2 直肠前壁的分离

图3 直肠后壁的分离

图4 近端安置钉座后

图5 经肛门吻合

图6 吻合后吻合口的情况

1.3 观察指标 (1)手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数量；(2)术后住院时间；(3)并发症：术后外周静脉血栓、切口感染、肺部感染、吻合口漏、肠梗阻等。

2 结 果

21例手术均顺利完成，其中Ⅲ期中2例术中发现有不全性肠梗阻伴少许粪便潴留，肠管有较重充血水肿，行末段回肠双腔预防性造瘘术，余者均行一期吻合，术中出血量60～120 mL，手术时间110～180 min，切除标本远端切缘≥2 cm，环周切缘阴性；术后发生1例吻合口漏、1例肺部感染。病理类型：低分化腺癌3例，中分化腺癌8例，高分化腺癌10例。TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期8例。术后8～12 d出院。

3 讨 论

随着微创技术的不断发展进步，腹腔镜直肠癌手术得到广泛开展[5]，其优势体现在：(1)腹腔镜图像的放大作用使解剖结构辨认更清晰、操作入路更准确、盆腔植物神经丛更好地识别与保护，腔镜手术器械的使用也具有较大帮助。文献表明，腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤根治的原则[6]。在传统腹腔镜手术下使用内镜闭合器切断远端直肠，会存在因患者盆腔狭窄、超低位切除时操作困难的问题[7]。在腹腔镜下行肠系膜游离，经肛拖出的术式，更容易进行直肠切除闭合与超低位吻合。解决了因盆腔狭窄导致的手术操作困难，并且拖出后直视下操作，更能保证肿瘤切缘的阴性，提高了肿瘤切除率[8]。(2)在低位、超低位直肠癌保肛手术中，腔镜下游离可达更低水平，更好地提高了保肛几率[9-10]。但部分患者如采用传统腹腔镜下直肠前切除术，如肿瘤位于低位，术中不能使用内镜闭合器切断远端直肠，则需于下腹部做5～6 cm辅助小切口，进一步施术。

腹腔镜辅助TaTME的手术优势：(1)腔镜下游离好预切除的直肠癌根治标本，经肛门做荷包缝合后收紧缝线，于缝线下方经肛门环形切断直肠，切除标本后对端全层吻合。此法适于低位直肠癌，直视下吻合，显露清晰，缝合效果确切，避免了传统方式在盆腔内吻合时操作空间小、操作显露不佳、术后吻合口漏发生率高的不足。本组21例仅1例发生吻合口漏。超低保肛手术时拖出式吻合优势更明显，当吻合口在齿状线附近时，拖出式吻合能确保吻合完整、均匀，且更容易加强缝合；而传统腹腔镜下直肠前切除术，直肠下端由于过于靠近齿状线，游离往往不充分，吻合时容易发生吻合环不完整，或出现吻合薄弱区，直接导致术后吻合口漏的发生。(2)镜下使用经肛门拖出吻合术，符合经自然孔道内镜外科手术的概念，手术标本经自然孔道——肛门取出，腹部无辅助切口，手术创伤相对更小、美容效果更好、康复更快，也可使患者尽快地接受放化疗，以提高术后生存率。(3)传统腔镜下直肠前切除术做辅助切口时，由于气腹消失与重新建立，辅助切口及穿刺切口容易使肿瘤细胞种植转移，而经肛门拖出式吻合则不存在。(4)经过肛门将肠管及肿瘤拖出式手术可更明确癌灶下缘位置，充分保证肿瘤远端切缘与环周切缘，必要时术中冰冻病理检查确认切缘阴性，更好地解决远端切缘癌残留的问题，得到高质量的组织标本，提供更准确的病理分期。(5)腹腔镜辅助的TaTME可更好地区分解剖层次，保护盆腔神经丛与肛门括约肌，吻合过程中不会损伤肛门括约肌，提高了手术的安全性，更增加了保肛几率，且术后功能相对较好，生活质量更高。(6)腹腔镜辅助的TaTME，远端直肠无需使用切割闭合器，而传统腔镜下直肠前切除术在狭窄骨盆内通常会使用两个或多个切割闭合钉，前者明显节约住院费用。(7)腹腔镜辅助的TaTME可由两组人员经腹、经肛上下同时手术，明显缩短了手术时间。

腹腔镜辅助TaTME的不足包括：(1)有学者提出经肛门拖出标本会使肿瘤污染远端直肠残端及肛管，增加术后吻合口附近的复发率。我们采取了以下措施：①对肿瘤段肠管，我们放置腔镜保护套防止癌细胞脱落，并常规使用稀释的碘伏、温盐水冲洗吻合口肠段，以减少术后种植转移的发生率。②对肿瘤瘤体超过肠管周径，不易拖出者，我们选择下腹部切口切除标本。(2)因本组仅有21例患者，且随访时间较短，近期复发率及存活率较好，远期效果需延长随访时间，且增加病例数量，才能提供更多、更确切的结论。(3)腹腔镜辅助TaTME对初学者难度较大，具有较长的学习曲线。

我们认为，腹腔镜辅助的TaTME治疗低位直肠癌，具有创伤小、美容效果好、保肛率高的优点，因为不使用腔内切割缝合器，可减少费用，并且安全可行，值得推广应用。